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1、糖尿病并发症筛查与防治,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis，DKA） 高渗性非酮症糖尿病昏迷 （ Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma，NHDC） 糖尿病乳酸性酸中毒 （Diabetic Lactic acidosis,DLA）,糖尿病急性并发症,胰岛素缺乏绝对或相对，拮抗激素增加,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,糖尿病酮症酸中毒的诱因
2、,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物继发性失效等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激等 并发或合并严重疾病,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的临床表现,糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为: 轻度：单纯酮症(尿酮、血酮)，并无酸中毒 中度：有轻、中度酸中毒 重度：DKA伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态,史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社.P1380,较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面： 糖尿
3、病症状加重：多尿、多饮 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛 呼吸改变：呼吸深快（PH7.2），呼气中有烂苹果味 脱水与休克症状：如尿量减少、眼球下陷、脉搏细弱、低血压 神志改变：个体差异较大，可表现为反射迟钝 / 消失、昏迷 诱发疾病表现,史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社.P13801381,DKA的诊断要点,糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或处于应激状态者 有酮症酸中毒的症状及临床表现者 血糖中度升高（16.733.3mmol/L） ，血渗透压正常或稍高 尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高 酸中毒（血pH 7.35）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民
4、军医出版社.P1394,仅有酮体阳性，而无酸中毒，称为糖尿病酮症 糖尿病酮症：临床表现较酮症酸中毒轻，血糖中度升高，血渗透压正常或稍高，尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，实验室检查血PH值正常 糖尿病酮症或酮症酸中毒有时可无明显诱因,进行血糖、尿酮体或血酮体检查,有糖尿病酮症酸中毒症状,建立静脉通道后转诊,尿酮体阳性,有/无诱因,无法查尿酮体，高度怀疑本症,治疗原则,大量补液，是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要措施 用胰岛素控制血糖，70年代以后，国内外都开展了小剂量胰岛素静脉点滴纠正糖尿病酮症酸中毒的疗法。小剂量胰岛素治疗要较以前的大剂量胰岛素治疗降血糖更稳定，更安全。 纠正酸中毒，纠正电解质紊乱
5、对症处理。以及处理诱发因素 监测 注意： 酮症酸中毒的救治通常在上级医院完成 社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道,提高对糖尿病患者的教育 不能随意停、减胰岛素治疗 糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重 积极控制感染 应激情况下及时调整降糖治疗,DKA预防,Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,高渗性非酮症糖尿病昏迷 （ Nonketotic Hyperosmolar
6、 Diabetic Coma，NHDC）,本症特征为： 严重高血糖 脱水和血浆渗透压增高 无明显的酮症酸中毒 患者常有意识障碍或昏迷 多见于老年人 NHDC意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,NHDC诱因,应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见 摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水 失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗 高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液 药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等 其他：急、慢性肾功衰竭,刘新民主编.实
7、用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,NHDC病理生理,应激 水摄入不足 水丢失增加 糖负荷 药物,史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.科学出版社，P1385,NHDC临床表现,常持续数天 老年人肥胖的T2DM患者多见 烦渴、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力 心动过速，低血压 精神混乱、嗜睡、昏迷（更多见）,NHDC诊断要点,中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸 有中枢神经系统症状和体征 血糖及血浆渗透压明显升高（血糖常在33.3 mmol/L以上，血浆渗透压 330460mOsm/kgH2O,一般在350mOsm/kgH2O以上） 无酸
8、中毒 尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404,NHDC治疗原则,补液：是首要的极其关键的措施 胰岛素治疗 纠正电解质紊乱：补钾等 NHDC一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随着补液可以得到纠正，无需补碱 去除诱因 其它：防治并发症、护理 注意： 高渗性非酮症糖尿病昏迷的救治通常在上级医院完成 社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道,进行血糖、血渗透压等检查,中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水,建立静脉通道后转诊,血渗透压升高,有/无糖尿病史,无法查血渗透压，高度怀疑本症 或血糖大于33.3mmol/L,提高对糖尿病患者的教育 不能随意停、减胰
9、岛素治疗 糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重 老年人保证足够饮水 不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物、治疗 积极控制感染 应激情况下及时调整降糖治疗,NHDC的预防,Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic Lactic acidosis,DLA）,糖尿病患者一般血乳酸5mmol/L、血pH7.35，称为糖尿病乳酸酸中毒。该并
10、发症较少见，但死亡率高 起病较急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫绀，和/或有应用双胍类药物史，肝、肾、心、肺功能不全者易发 时伴恶心、腹痛，偶有腹泻、血压低及脱水等表现,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,DLA诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯乙双胍） 糖尿病的病情控制不良 其他糖尿病急性并发症 其他重要脏器的疾病 其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,糖尿病易发生DLA的机理,糖代谢障碍 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者
11、存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加; 此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,乳酸性酸中毒的诊断要点,糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒 酸中毒的证据 pH7.35 HCO3- 20mmol/L 阴离子间隙18mmol/L 血乳酸水平显著升高，多5mmol/L,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411,乳酸性酸中毒治疗原则,输液扩容 补碱纠酸 胰岛素治疗 透析治疗 其他：吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等 去除诱因：控制感染、给氧、纠正休克、停用可
12、能引起乳酸中毒的药物,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12,进行血乳酸、PH值等检查,原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫绀， 和（或）有应用双胍类药物史,立即转诊,确诊,无条件检查，高度怀疑本症,乳酸性酸中毒预防,1、严格掌握双胍类药物的适应症，原则上不用苯乙双胍 2、对有严重肝功能、肾功能损害的患者，心功能、肺功能不全的患者，忌用双胍类药物； 3、积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病 4、糖尿病患者应戒酒,胡绍文主编,实用糖尿病学（第二版）,人民军医出版社.P250,糖尿病急性并发症鉴别诊断（1）,DKA NHDC DLA DM病史 有/无 有/无 有 起病 慢
13、(23日) 慢(数日) 较急 症状 体征 呼吸 深大(有酮味) 正常 深大 皮肤 干燥 干燥 可失水 反射 迟钝 亢进或消失 迟钝,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395,糖尿病急性并发症鉴别诊断（2）,实验室检查 DKA NHDC DLA 尿糖 + + -+ 尿酮 + -+ -+ 血糖 升高 升高 正常或升高 血Na+ 降低或正常 正常或升高 降低或正常 血pH 降低 正常或降低 降低 渗透压 正常或稍高 升高 正常 乳酸 稍高 正常 升高,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395,糖尿病昏迷的鉴别诊断（1）,胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社
14、：P247,糖尿病昏迷的鉴别诊断（2）,胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247,低血糖症(Hypoglycemia),非糖尿病患者的低血糖是指多种原因所致血糖低于2.8mmol/L。 糖尿病患者低血糖是以血糖低于3.9mmol/L。,中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P28,低血糖症临床表现,临床表现与血糖水平及血糖下降的速度有关 交感神经兴奋症状：如心悸、出汗、饥饿感等 中枢神经系统症状：神志改变、行为异常、昏迷等 注意： 夜间低血糖常常难以发现和及时处理。 有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,早期糖尿病性反应性低血糖,多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应
15、迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B细胞，引起高胰岛素血症，多在进食45小时后出现低血糖症状 患者多超重或肥胖 治疗上限制热量、减轻体重,实用内科学第十版 P867,低血糖反应的处理原则,如怀疑低血糖，应立即测定血糖以明确诊断 注意： 1、如果无血糖检测条件时，所有怀疑为低血糖昏迷患者应先按低血糖处理 2、应用长效磺脲类药物（如格列苯脲）或长效胰岛素引起的低血糖可能会持续很长时间（须至少监测2448小时），应给予紧急处理后及时转诊,低血糖的治疗流程图,口服15-20g糖类食品（葡萄糖最佳）,意识清楚者,给予50%葡萄糖液20ml静推或胰高血糖素0.5mg-1mg肌注,意识障碍者,每15分钟监测血糖一次,静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素,血糖未恢复,了解发生低血糖的原因，调整用药，可使用动态血糖监测 注意低血糖诱发的心。脑血管疾病，监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖恢复,血糖3.9mmol/L再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/L继续给予50%葡萄糖液60
