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1、20xx年新型农村合作医疗工作实施方案xx市20xx年新型农村合作医疗工作实施方案为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，提高参合农 民的受益水平，保证新型农村合作医疗安全平稳运行，根据四川省卫生和计划生育委员会、财政厅关于做好 20xx 年新型农村合作医疗筹资工作的通知（川卫办发 20xx 296号）精神，结合我市新型农村合作医疗运行实际情况， 制定本方案。一、目标任务和工作原则（一）目标任务进一步加强新型农村合作医疗制度建设，切实减轻农民 医疗负担，解决农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健 康水平。在20xx年12月20日前结束20xx年筹资工作，使 我市农民参合率达到 99%以上；在20
2、xx年12月30日前， 完成参合人员信息微机录入。（二）工作原则1. 政府组织，积极引导。各乡镇认真履行领导、组织、 协调职责，建立领导小组，广泛宣传新型农村合作医疗的目 的和意义，增强农民互助共济和抗风险意识；将完善新型农 村合作医疗制度纳入乡镇政府工作目标，责任分解落实到 人，确保按时完成工作任务。2. 自愿参加，多方筹资。在广泛宣传新型农村合作医疗 制度优越性的基础上，坚持尊重农民群众意愿、自愿参加的 原则，凡缴纳农村合作医疗费的农村居民均可获得本方案相 规定的补偿。同时鼓励乡镇、村、企业、社会团体和个人捐 助合作医疗基金。3. 以收定支，保障适度。坚持以收定支、收支平衡、略 有节余、滚
3、存 使用的原则，依据实际筹资数确定适宜的补 偿报销比例。既要使参合农民能及时获得一定的医疗费用补 偿，乂要控制医疗费用补偿额度，做到收支平衡。同时应按 照 结存资金多少，适时调节补偿额度，确保基金的安全使 用。二、组织管理（一）市级常设管理组织和机构1. 新型农村合作医疗管理委员会 （以下简称合管委）。主要 职责是： 负责组织、协调、实施全市新型农村合作医疗工 作；负责督促、指导各乡镇建立新型农村合作医疗管理机构； 督促相关部门和乡镇按期完成新型农村合作医疗各项工 作，对部门、乡镇工作开展情况进行年度考核；制订、完善 相关管理制度、办法和细则，并组织实施；定期召开工作会、 协调会，及时研究实施
4、过程中出现的新问题。2. 新型农村合作医疗服务中心（以下简称新合服务中心）。 新合服务中心是全市新型农村合作医疗的办事机构。主要职责是：在合管委领导下，负责处理具体的日常事务，起草 相关文件；负责指导、协调全市新型农村合作医疗工作；代表合管委行使监管权；对合作医疗定点机构进行审批、管理、 检查、考核，督促各定点医疗机构为合作医疗参加者提供优 质服务；负责相关人员的培训、管理和考核，对违反相关管理规定的定点医疗机构和人员进行处理；管理和使用合作 医疗基金，定期向合管委汇报基金收支使用情况，定期向社 会公布合作医疗基金的具体收支情况；负责全市合作医疗资金补偿结算、现金转账等财务工作； 收集、整理相
5、关信息， 为合管委决策提供依据。3. 新型农村合作医疗监督委员会。由监察、财政、审计 等部门和农民 代表组成，是该项工作的监督机构。主要职 责是：定期收集合作医疗基金的具体收支、使用情况，定期 向社会公布合作医疗基金的收支、使用情况，受理参合农民 的 投诉和举报，保证参合农民的参与权、知情权和监督权； 审计部门每年对基金的收支、使用情况进行一次审计。（二）乡镇新型农村合作医疗管理领导小组1. 各乡镇成立以乡镇长任组长，分管负责人和卫生院院 长任副组长的新型农村合作医疗管理领导小组，负责本乡镇 新型农村合作医疗的组织、协调、实施工作。2. 各乡镇设立合作医疗管理站（以下简称合管站），合管站设在乡
6、镇 卫生院内，从乡镇卫生院调配 1 2名工作人 员组成，负责本乡镇新型农村合作医疗工作的日常管理和结 算工作。市新合服务中心以及各乡镇合管站的人员经费和工 作经费列入市财政预算予以保障，不得从合作医疗基金中提 取。三、参合对象及办理程序（一）参合对象。凡我市农村户口的居民（现役军人、 大中专院校在读人员暂时不计入户内人口中），均可在其户 籍所在乡镇参加合作医疗，享受合作医疗的权利，履行合作 医疗的义务。（二）办理程序。凡自愿参加合作医疗的农民，以户为单位参加，人数 以户口簿为准，全家人口全部参加。 高中及以下农村居民籍学生要遵照新农合整户参合原则缴 费参合。选择参加新农合、城镇职工或城镇居民基
7、本医疗保 险的，不得重复参加，不得重复享受待遇。20xx年续保农民家庭只需在续保单上签名，并缴纳合作医疗基金即可；新参合的农民家庭，需在户口所在地乡镇按照户口簿人数如实填写参合人员登记表，并缴纳合作医疗基金， 领取合 作医疗证，即可享受新型农村合作医疗的相关权利和待遇。四、资金的筹集与管理（一）筹集标准1. 凡参加合作医疗的农民，以家庭为单位，20xx年度每 人缴费120元。2. 中央财政和地方财政根据20xx年相关政策按实际参 合的农业人口数，每人按国家标准补助。（二）资金筹集1. 参合农民的个人筹资部分由各乡镇新型农村合作医疗 管理领导小组负责，以户为单位核实人口数，登记造册，乡 镇财管所
8、统一代收，并出具专用票据，同时负责及时将个人 筹资费交市财政新型农村合作医疗基金专户，专账管理。2. 各乡镇“五保户” “低保户” “优抚对象” “残疾人” 个人应缴纳的合作医疗费，由市政府资助。各乡镇根据参合 情况于20xx年12月5日前将四类人群名单报市民政局和市 残联审核，市财政局按市民政局和市残联汇总表金额拨付到 新型农村合作医疗基金专户。3. 市财政局要及时将中央及各级地方政府配套的合作医疗补助经费划入 xx市合作医疗基金专用账户。农民个人缴 纳的合作医疗费用，在农民个人缴费结束后划入xx市合作医疗基金专用账户。（三）基金使用分配 按照以收定支、收支平衡的原则，将基金划分为风险基金、
9、门诊统筹基金、大病医疗保险基金、住院基金四部分。1. 风险基金：规模保持在统筹基金总额的10%。用于弥 补不可预计医疗超支的支出。2. 门诊统筹基金：按当年筹集基金总额扣除上缴风险基 金后的25%标准提取。用于参合农民患者在本市定点医疗机 构发生的普通门诊费用、慢性病、一般诊疗费和县级公立医 院实施取消药品加成改革后政策性补偿。3. 大病医疗保险基金：按照四川省发改委等部门关于 开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）（川发改 社会20xx302号）要求，提取一定额度的统筹基金用于 购买大病保险。4. 住院基金：总基金中扣除门诊基金、大病医疗保险基 金和风险基金后的余额为住院基金，用于合作医
10、疗参合农民 住院费用的个人补偿费用。（四）基金管理1. 新型农村合作医疗基金实行乡（镇）筹市管制度，由 市财政统一管理，实行收支分离、筹用分离、用拔分离制度。2. 所有合作医疗基金全部存入基金专户，实行专账管理， 专款专用、封闭运行，严禁挪作他用。3. 合作医疗基金的使用实行凭据承付、定期核算、按月结算、按季公布、按年审计制度，账目公开，接受监督。五、门诊统筹基金和住院基金的使用及补偿标准（一）门诊统筹基金使用参合农民在门诊定点医疗机构就诊，全年个人最高补偿 80元，家庭成 员不可共用。补偿时，不设起付线，每次村 站门诊费用按70%予以补偿，乡镇卫生院门诊费用按 65%予 以补偿，市级医疗机构
11、门诊费用按60%予以补偿。每次 封顶额村卫生站为10元，乡镇卫生院和市级医疗机构为30元。原家庭账户余额可用于门诊医药费用的自付部分。（二）住院基金使用及补偿标准住院基金用于合作医疗参合农民患病在新农合医疗定 点医院住院产生的医疗费用的补偿和专项补助。住院补偿标 准按照医院地域不同分另U设立起付标准、报销标准，具体计 算公式如下：1. 乡镇卫生院：住院总费用一起付线（100兀）一自付费用X 90%=个人补偿费用；2. xx市中医医院：住院总费用一起付线（300兀）一自付费用X 85% =个人补偿费用；3. xx市二甲医院：住院总费用一起付线（400元）一自付费用X 75% =个人补偿费用；4.
12、 xx市三级医院：住院总费用一起付线（600元）一自付费用X 75% =个人补偿费用；5. 其他市级医疗机构：住院总费用一起付线（300元）一自付费用X 75%=个人补偿费用；6. 统筹地以外省内市级定点医疗机构（参照德阳市卫生 计生委确定新农合市级定点医疗机构名单）：（1）德阳市市级三级定点医疗机构：住院总费用一 起付线（800元）一自付费用X 60%=个人补偿费用；（2）德阳市市级二级定点医疗机构：住院总费用一 起付线（600元）一自付费用X 60%=个人补偿费用；7. 省级及省外定点医疗机构（参照四川省卫生计生委确 定的新农合省级定点医疗机构名单）：住院总费用一起付 线（ 1000元）一
13、自付费用X 50%=个人补偿费用；8. 市外非定点医院：住院总费用一起付线（1200元）一自付费用X 40%=个人补偿费用；9. 中医适宜技术、中药费：费用按110%纳入可报销金 额；10. 在本市非定点医疗机构住院治疗的参合人员：所发生的医疗费用不予补偿。德阳市内定点医疗机构实行同等级互认，凡经县级及以 上卫生计生行政部门审核认可的新农合定点医疗机构，按照xx市同等级新农合定点医疗机构起付线上浮200元，报销比 例下调10%。参加新型合作医疗的农民省外务工期间，在异地医院发 生的住院医药费用（省外定点医疗机构除外），按照市外非 定点医院的补偿标准予以结算。全年累计个人补偿金额最高不得超过16
14、万元。（三）专项补助1. 孕产妇住院分娩：在xx市定点医疗机构及德阳市内定 点医疗机构住院分娩定额补助 400元（包括剖宫产），不再 报销其他医药费用。2. 白内障复明手术：接受白内障复明手术的参合农民， 每例（只）定额补偿 600元。3. 体外冲击波碎石：市内定点医疗机构接受治疗，每次定额补偿500元，每人每年不超过 2次。4. 颈腰椎病等康复理疗类疾病：（1）住院非手术治疗：按住院单病种费用包干补偿 600 元（住院天数不少于 15天），每人每年不超过 2次；（2）住院手术治疗（含腔镜下或者c臂下的微创手术）： 按普通疾病住院治疗补偿标准报销。5. 结核疾病：参合农民严格按照归口管理要求，
15、全市结 核病指定在xx市疾控中心治疗，年度内门诊医疗费用凭门 诊发票按70%予以补偿，个人全年结核病门诊治疗费用补偿 限额2100元。6. 精神病门诊补偿：对患有狂躁型精神分裂症未住院的病员指定在xx市精神病院进行门诊治疗，免费开取精神病 治疗药品，全年每人药品费累计不超过800元。7. 肾功能衰竭需血透患者：归口于我市定点医疗机构，每透析一次补助200元，要求每透析一次一张门诊医药费用 发票，每月最高补偿金额 20xx元。市外透析按癌症疾病办 法报销。8. 癌症疾病：患癌症疾病参合农民年度内门诊医疗（放化疗）费用累计超过 1000元以上的，超过部分按门诊发票的40%予以补偿，年度最高补偿金额累计不超过4万元，住院期间不享受门诊补偿。9. 四种慢性非传染性疾病补助：四种慢性非传染性疾病是指慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、肝硕化失代偿、系 统性红斑狼疮，全年累计补偿每人300元，每年凭专病用药处方及发票到所在乡镇卫生院报销。10. 高血压（二级高危以上）、糖尿病管理：在我市全 面开展高血压（二级高危以上）、糖尿病两种慢性病种规范化管理。我市参合农民患高血压、糖尿病，统一归口于户籍所在的乡镇卫生院规范化治疗。严格按照原
