急危重病人的识别和处理.

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1、1,常见急危重病人的快速识别与处理,周口,2,急字当头！,病人病情急：危在分秒！ 家属心情急：心急如焚! 医生反应急：分秒必争! 抢救过程急：生死时速! 治疗转归急：生死立现! 纠纷爆发急：一触即发！ 医护心理急：如履薄冰！,3,一、常见急危重症的范畴,4,普通疾病的医学诊治模式 按一定的顺序来进行,诊断,治疗,详细 查体,辅助 检查,采集完整 病史,诊断,治疗,不适合 急危重病患者,5,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能失常综合征( MODS)”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过

2、恰当的治疗有可能恢复,概念,6,1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,7,格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）,评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。 13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷， 8分：重度昏迷,8,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,9,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（

3、同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,10,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,11,除六衰之外的危重症,循环系统 急性冠脉综合症 高血压危象 严重心律失常 大动脉夹层 心包积液及急性心包填塞,12,除“六衰”之外的危重症,呼吸系统 呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症 支气管哮喘 气胸和气压伤 大咯血 重症肺炎 窒息 肺栓塞,13,除“六衰”之外的危重症,神经系统 脑血管意外 脑炎 重症肌无力危象

4、 格林巴利综合征 癫痫持续状态,14,除“六衰”之外的危重症,外科系统 严重创伤所致失血性休克或多发伤 严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤 严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。 重大手术后、器官移植，严重烧伤 妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）,15,除“六衰”之外的危重症,消化系统 消化道穿孔 腹膜炎 化脓性胆管炎 急性胰腺炎 中毒,16,除“六衰”之外的危重症,其他系统 内分泌危象 水、电解质、酸碱和代谢异常 高热、低体温 出现和血栓性疾病 脓毒血症及各种重症感染,17,除“六衰”之外的危重症,全身炎症反应综合征（SIRS) 具有下列临床表

5、现中两项以上者即可诊断： （1）体温38或36 ； （2）心率90次/分； （3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg； （4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。,18,二、急危重症病人如何识别,快速识别 症状识别 体征识别 检验识别,19,1.快速识别,要点生命“八征 T P R BP C A U S,20,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,21,(1)、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称

6、为低体温。,22,(2)、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。,23,(3)、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 （当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测非常方便和快捷。 90%血氧饱和度时Po2一般在60mmHg左右，也就是说，血氧饱和度低于90%意味着Po2低于60mmHg.）,24,(4)、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90

7、mmHg， 则称之为高血压。,25,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,26,(5)、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,27,(6)、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止

8、，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 (7)、尿量（U）：（排泄物及引流液） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,28,(8)、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,29,致命性指征,30,2 症状识别,有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleed

9、ing 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,31,3体征识别,营养状态：恶病质 皮肤识别：苍白惊恐、休克、虚脱 发红：Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎 发绀：缺氧、还原红细胞增多 黄染：肝胆系统疾病 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退,32,3体征识别,急性病容:潮红.不安.呼吸急促 慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 贫血病容:苍白.无力 二尖瓣面容:两颊及口唇发绀 甲亢面容:面容惊愕

10、.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.不安烦躁易怒 粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽， 目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏 满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮 肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大,33,3体征识别,体位 自主体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。,34,35,4检验项目识别,36,4检验项目识别,37,4检验项目识别,38,4检验项目识别,39,4检验项目识别,放射科 1.脑出血 2.大面积脑梗死 3.主动脉夹层动脉瘤 4.

11、肺栓塞 5.重症坏死性胰腺炎 6.肝破裂、脾破裂、肾破裂 7.气胸、大量胸腔积液 8.消化道穿孔,40,41,42,43,4检验项目识别,超声科危急值项目 1.主动脉夹层动脉瘤 2.心脏内游离血栓 3.肝破裂 4.脾破裂 5.宫外孕（破裂出血） 6.心包大量积液 7.腹腔大量积液,44,4检验项目识别,心电图危急值项目,45,三、急危重症的处理技巧,46,急危重症的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,47,

12、1、最重要的专业思路与对策,一、先“开枪”、再“瞄准” 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,48,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,49,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 快速补液扩容 建立静脉通路 立即彻底止血,50,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,51,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路

13、,52,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,53,1、最重要的专业思路与对策,第二、降阶梯思维 “降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。 “降阶梯式”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全，抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是减少误诊漏诊的重要基础。,54,患者病情按轻重缓急分为五类（先救命后治病）,( critical patient ),( acute patient ),(e

14、mergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,55,“降阶梯”思维必须遵循的流程,判 断,抢 救,再评估,评估 A 气道 B 呼吸 C 循环 如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断 最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估

15、和更改救治效果,评 估,56,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： 体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道畅通 有效吸氧鼻导管或面罩 建立静脉通路应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液,57,常见的水电酸碱失衡之类型： 水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,58,3、广义的ABCD“万能”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，

16、确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,59,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万能的急诊施救措施与流程,60,4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,61,5、现场