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1、产后出血一、定义：产后出血指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。是一种严重的分娩期并发症，是导致我国孕产妇死亡的首位原因。二、病因：1、子宫收缩乏力：（1）全身性因素：产妇精神过度紧张，产程延长或难产、产妇体力衰竭，临产后使用过强镇静剂、麻醉剂，合并急慢性全身性疾病等。（2）局部因素：子宫收缩过度膨胀使肌纤维过度伸展，如：双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等；子宫肌纤维退行变性，如多产、感染、刮宫过度等。子宫本身的病理改变，如子宫发育不良、畸形或合并子宫肌瘤。子宫平滑肌水肿、渗出，如妊高症、高度贫血、子宫胎盘卒中等。因前置胎盘引起子宫下段收缩力减弱，血窦不易关闭也可引起产后出血。2、胎盘因素
2、 胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、胎盘胎膜部分残留。3、软产道损伤 包括会阴、阴道、宫颈裂伤及子宫下段的裂伤。常见原因有：胎先露异常、阴道手术助产、急产、宫缩过强、巨大胎儿； 助产手法不当；会阴及阴道因炎症、静脉曲张、水肿等致弹性降低，分娩过程中易发生裂伤，导致产后出血。4、凝血功能障碍 原发或继发性凝血功能障碍均可引起产后切口和子宫血窦难以控制的出血，其特点为血液不凝。较少见, 但后果严重。（1）产科并发症：如重度子痫前期、严重感染、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留太久等。（2）全身出血倾向性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、 重症肝炎等。三、临床表现： 各种原
3、因所致的产后出血共同的临床表现是阴道流血过多，严重时导致低血容量性休克。产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内。不同原因所致的产后出血其临床特点各异。（1）宫缩乏力：90%的产后出血由此引起，阴道流血多发生在胎盘娩出后2h内。出血呈阵发性，色暗，有凝血块。腹部检查发现宫底升高、质地软，呈袋装，轮廓不清。按摩子宫或应用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少。（2）胎盘因素：出血量较多且色暗，子宫收缩好。胎儿娩出后10min内发生的出血常由胎盘部分剥离、植入或剥离后滞留引起，完全性胎盘粘连及植入往往无阴道流血。胎盘胎膜残留引起的流血发生在胎盘娩出后，是导致产后2h以后发生阴道流血的主要原因之一。在胎盘娩
4、出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，尤其要注意胎膜边缘是否有断裂的血管以除外副胎盘残留的可能。（3）软产道裂伤：出血多在胎儿娩出后立即发生，检查发现宫缩良好，在软产道的某个部位发现裂伤，最常见于会阴、阴道及宫颈。宫颈裂伤较常见，初产妇以宫颈3点和9点处多见，长度一般不超过1cm，通常无活动性出血。宫颈裂伤累及阴道穹窿或子宫体时，出血可较多。（4）凝血功能异常：原发或继发性凝血功能障碍均可引起产后切口和子宫血窦难以控制的出血，其特点为血液不凝固，止血困难，全身多部位出血。四、出血量的测量和估计（1）称重法：在分娩前将用于产妇的所有敷料和消毒布巾一一称重，产后再次称重，二者相减，将质量换算为体积（血液
5、相对密度为1.05g/ml）。（2）容积法：收集产后出血（可用弯盘或专用的产后接血器），然后用量杯测量出血量。（3）休克指数（SI）：休克指数（SI）=脉率/收缩压。 SI=0.5，血容量正常； SI=1.0，失血量10%-30%（500-1500ml）； SI=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml）； SI=2.0，失血量50%-70%（2500-3500ml）。五、处理：针对出血原因迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。（一）、子宫收缩乏力（1）按摩子宫：（2）应用子宫收缩剂：催产素10-20U，肌内注射、静脉点滴或宫体注射或经阴道宫颈注射亦可缓慢静推；麦角新碱；
6、前列腺素类制剂；（3）压迫腹主动脉止血：方法是用手拳在腹壁相当于子宫上方处（摸到腹主动脉波动处），垂直伏笔压向腰椎，压迫腹主动脉，可以减少盆腔、下肢血流，使子宫出血减少好，压迫时间不呢不能过长，一般20分钟左右，只作为手术前的应急措施。（4）子宫内填塞纱条止血法：宫腔填塞纱条，不能留有空隙，压迫止血。（5）手术：盆腔血管结扎、介入治疗、子宫切除。（二）、软产道裂伤仔细检查是否有软产道裂伤，按解剖层次连续或间断缝合，充分止血。缝合阴道粘膜时应封闭裂口顶端，不留死腔，外侧达处女膜缘；如有软产道血肿，应切开、清除血肿后予以缝合。活动性出血或超过1cm的宫颈裂伤应予以缝合，缝合时第一针应超过裂伤顶端0
7、.5cm，以防血管回缩出血。裂伤累及阴道穹窿或子宫下段时应注意有无膀胱及尿道损伤，必要时可经腹修补。（3） 、胎盘因素疑有胎盘滞留时，应立即做阴道检查及宫腔探查。若胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出，立即按摩子宫；胎盘粘连者可徒手剥离；如果有胎盘胎膜残留，可徒手探查宫腔或刮宫，刮宫时应注意防止子宫穿孔。胎盘剥离困难时应考虑胎盘植入，视情况决定行子宫切除术或保守治疗，选择保守治疗时应慎重。（4） 、凝血功能异常 积极输注新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等纠正凝血功能异常。若合并DIC，按DIC处理。（5） 、低血容量休克的处理 在针对病因治疗的同时，应积极补充血容量，纠正低血容量休克。
8、应准确估计出血量，判断休克程度；建立有效的静脉通道，按先晶体后胶体溶液、先快后慢的原则，补充血液及晶体液、新鲜冷冻血浆等；并给予吸氧，纠正酸中毒，应用糖皮质激素，改善心功能，防止肾衰竭。注意预防感染，给予有效抗生素。六、预防1、重视产前保健。2、正确处理产程，积极防治子宫收缩乏力（1）第一产程：注意产妇休息和饮食，防止产妇过度疲劳和产程延长；合理使用宫缩剂。（2）第二产程：应正确接产并保护好会阴，正确掌握会阴切开的指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快，防止软产道裂伤。（3）第三产程：胎肩娩出后可给予缩宫素10U肌肉注射。仔细观察胎盘剥离的迹象，不过早牵拉脐带。
9、胎儿娩出后若无出血可等待15分钟，若发生出血应立即查明原因。胎儿娩出后仔细检查胎盘胎膜是否完整。检查软产道有无损伤及血肿，及时处理。3、加强产后观察 产后2h内是发生产后出血的高峰期，产妇留产房观察。观察产妇的生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发生异常情况及时处理。胎儿、胎盘娩出后，如果目测阴道流血一次达200ml,应及早建立静脉通路作输液、输血准备。应鼓励产妇尽早排空膀胱，鼓励早吸吮，反射性引起子宫收缩减少出血。七、产后出血的应急预案及程序应急预案：1立即通知医生同时迅速建立静脉通路，使用静脉留置针，必要时建立两条静脉通路（一条用输血器）。2心电监护，吸氧、平卧、保暖。3准备好各种抢救药品及
10、器械，根据出血原因给予止血。4遵医嘱给予各种止血剂，补液、补血、抗休克，插导尿管。5合血、备血，做好手术前的准备。6严密观察宫缩及阴道流血情况，监测生命体征，发现异常，及时报告医生，采取有效措施。7病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士详细交接，有记录。程序：立即通知医师建立静脉通路吸氧保持呼吸道通畅配合抢救观察病情变化做好术前准备与护士当班交接病情及时记录抢救过程。临床表现：1、阴道出血（1）显性大量流血：胎儿娩出后立即涌出大量鲜红色血液，多因软组织损伤所致；胎儿娩出后稍迟阴道流血，间歇排除，血色暗红，多为胎盘部分剥离；出现间歇性中等流血，多为子宫收缩乏力。（2）隐性出血：产后无阴道流血或阴
11、道流血很少，血液积存于宫腔或阴道中形成大的血凝块，当腹压增加时，才有血块或暗红色血液自阴道内流出，此称为隐性出血。如不及时发现，子宫腔内会越积越多，最终可导致产妇死亡。2、全身表现： 产妇的临床表现与失血量是一致的。健康产妇的失血量如不超过其血容量的1/10，可不引起休克表现，血压脉搏维持正常；如失血量继续增多，则可出现头晕、烦躁、出冷汗、脉搏快而细弱、血压下降等休克症状。如果产程延长，产妇有精神创伤、体力消耗或合并贫血、妊娠高血压疾病、慢性疾病等则对失血的耐受性降低，虽失血量小于500ml亦可出现休克症状。诊断：1)胎儿娩出后到胎膜娩出前期间后出血，且呈鲜红色持续不断，尤其是在急产、手术助产
12、者首先应想到可能是软产道裂伤，应立即检查宫颈、阴道穹窿部、阴道两侧沟、阴道下段及会阴部。以明确有无裂伤及出血部位。2）胎儿娩出后有暗红色血液间断性流出，出血量或多或少，有血块。应考虑胎盘剥离不全。应设法免除胎盘，可给催产素促进宫缩，是胎盘剥离排除，无效或出血多时，迅速手取胎盘，查明有无粘连、植入、部分剥离或全部滞留处理：（1）排空膀胱，以免影响子宫收缩，已剥离的胎盘，有时在排空膀胱后自然娩出。（2）然后一手按摩子宫底，刺激子宫收缩，另手轻牵脐带协助胎盘娩出。（3）用上法后胎盘仍未排除，出血少时可能胎盘未剥离，可将脐带远端扎紧用催产素10IU加入生理盐水20ml中，有脐带注入，增强子宫收缩，是胎盘排除。（4）胎盘娩出后出血，检查胎盘、胎膜完整，无软产道裂伤，应考虑子宫收缩乏力所致，进一步检查子宫收缩情况，如子宫柔软，轮廓不清，或用手按摩时，子宫收缩变硬，轮廓清楚，停止按摩时，子宫又复柔软，轮廓不清即可确定为子宫收缩乏力性出血。（5）凝血功能障碍引起的出血，发生时间随病情进展情况而异，可在胎盘娩出前，亦可在胎盘娩出后，多有诱发凝血功能障碍的原发疾病，全身多部位出血，常在皮下、伤口、胃肠道出血及血尿，最多见的是子宫大量出血或少量持续不断出血。开始可见到血块，但很快又溶解，最后血不凝固。确诊需靠实验室检查。
