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1、临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好的掌握安徽省三级综合医院评审标准细则（以下简称细则），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发临床科室三甲复审准备要点，供临床科室学习、执行。说明：1、要点面向所有临床业务科室，但细则中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。2、要点均从细则中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照细则要求准备，以求完善。3、临
2、床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理（一）分级管理1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）3 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）5.
3、根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）（二）人员管理1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）4. 有院、科两级有人员
4、紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）7. 相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）（三）技术管理1.管理人员和
5、医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）3.医务人员知晓相关预案和处置流程。（医务人员知晓）（四）授权管理1.授权（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知
6、晓）2.再授权（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）（五）临床路径管理1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院
7、制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）
8、9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。（临床科室执行）（六）单病种质量管理1.专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管理科备案）2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）3.上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）二、住院诊疗管理与持续改进（一）病情评估1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）2. 实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）3. 有对医务人员
9、进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）4. 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）5. 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（临床科室执行，病历中能体现）（二）诊疗规范1. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）2. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）3. 新的指南/规范是先培训、后执行。4. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床
10、应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。 （科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）6. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）7. 重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）（三）检验检查1. 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（
11、病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）（四）诊疗计划1. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）2. 诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果
12、分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）3. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）5. 有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。6. 有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在医疗质量管理与持续改进记录本中）7. 上级医师对诊疗方案核准率100%。（病历中能体现）（五）跌倒坠床防范1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及
13、根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）6. 有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）7. 员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（同上）（六）压疮预防1. 有压疮风险评估与报告制度
14、、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2. 有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）（七）院内会诊1. 有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）2. 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）（八）外出会诊有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）（九）多学科诊疗有疑难危重患者
15、、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）（十）医嘱处方1.有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓并执行）2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）（十一）口头医嘱1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。（临床科室执行）3.下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）（十二）处方管理1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 （临床科室执行）2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）5. 各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在医疗质量管理与持续改进记录本）（十三）抗菌药物1. 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
