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1、母婴保健技术服务人员考核常批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间年 月 日证书编号填表说明:(1) 母婴保健技术服务项目”及 考核项目”指 结扎手术、终止妊 娠手术、助产技术”中的一项或几项。助产士仅可申请助产技术。(2) 技术专科”为本人现从事技术专业，如 妇产科”、产科护 理”、助产”等；(3) 专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的母婴 保健专项技术培训情况，如 XXXX年X月X日参加XX单位举办的 母婴保健专项技术培训并取得结业证书”；助产士需填写助产专项技 术培训经历起止时间及结业情况。专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历，如 XXXX 年X月至
2、XXXX年X月在XX单位XX科室从事XX工作”；(4) 单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章：(5) 上级主管部门意见”和区县卫生局意见”二栏应按要求签署 意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的， 只要在任何一栏 内签署意见并加盖公章即可；(6) 上级主管部门意见”和区县卫生局意见”：二级及以下医疗 机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加 盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在 上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。(7) 审批表后附其他材料排列顺序：第 1页为身份证复印件； 第2页为毕业证复印件；第3页为执业证(标注有执业地点的证件) 复印件；第4页为职称证复印件；第5页为母婴保健专项技术培训 结业证书复印件。表3-1母婴保健技术服务人员考核常批表姓 名性别年龄照片工作单位学 历毕业院校所学专业技术专科技术职称考核项目专业技术培训经历专业技术工作简历单位息见单位盖章负责人签字年 月曰上级主管部门意见单位盖章负责人签字年 月曰区县卫生局考核审批意见单位盖章负责人签字年 月曰
