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1、沈阳市第五十七中学工会档案编号：教职工个人健康档案 姓 名： 家庭住址： 联系电话： 建档单位： 沈阳市第五十七中学 建 档 人： 建档日期： 2014 年12 月 个人基本信息表编号：姓 名性 别出生日期身份证号工作单位沈阳市第五十七中学出生地现在驻地户口地址 家庭电话:联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性： 5其他特殊血型 6不清楚 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详 婚姻状况1已婚 2未婚 医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗
2、保险 5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 4 既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症 9肝炎 10其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有 3三次以上： 名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有 3三次以上： 名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有 3三次以上： 原因1 时间 / 原因2 时间 过敏史1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他 传染病史1否认 2有： 1 家 族 史父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号 1
