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1、抗菌抗菌药物药物 特性及临床应用特性及临床应用 王明贵王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所 1 / 78 抗生素抗生素 Antibiotic 抗微生物药物抗微生物药物 Antimicrobial agents 抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药 抗菌药物抗菌药物 Antibacterial agents 抗生素合成抗菌药抗生素合成抗菌药 化疗药物化疗药物 Chemotherapeutic agents 抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药 抗感染药物抗感染药物 Anti-infectives 抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药 几个概念 2 / 78 3 抗菌药
2、物的分类 内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可酰胺类林可酰胺类 四环素类四环素类 甘酰胺环素类甘酰胺环素类 喹诺酮类喹诺酮类 糖肽类 糖肽类 环脂肽类 环脂肽类 噁唑烷酮类 噁唑烷酮类 多肽类 多肽类 磺胺类 磺胺类 呋喃类 呋喃类 其他 其他 磷霉素 磷霉素 3 / 78 4 内酰胺类抗菌药的分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类头霉素类 单酰胺类单酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 青霉烯类青霉烯类 氧头孢烯类氧头孢烯类 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 4 / 78 5 内酰胺类共同特性 结构上均具有结构上均具有内酰胺环内酰胺环 杀菌剂杀菌剂
3、多数品种半衰期多数品种半衰期1h左右，需每 日多次给药 左右，需每 日多次给药 临床应用指证广，可用于各类 细菌性感染 临床应用指证广，可用于各类 细菌性感染 多数品种不良反应少，必要时 可大剂量给药 多数品种不良反应少，必要时 可大剂量给药 相同特性品种间存在交叉耐药相同特性品种间存在交叉耐药 同一类抗菌药不同品种之间 有其共性及特性，需要很好掌握 分为多个亚类，各亚类内品 种间抗菌谱也不完全相同， 如第三代头孢菌素间的抗菌 谱不同 分为多个亚类，各亚类内品 种间抗菌谱也不完全相同， 如第三代头孢菌素间的抗菌 谱不同 各品种的代谢、排泄途径不 同，在脏器功能不全等特殊 人群需作不同的剂量调整
4、 各品种的代谢、排泄途径不 同，在脏器功能不全等特殊 人群需作不同的剂量调整 各品种间不良反应不同 各品种间不良反应不同 内酰胺类不同特性 5 / 78 青霉素类 penecillins 特点特点: 杀菌作用强、毒性低杀菌作用强、毒性低 新品种抗菌谱广、价廉新品种抗菌谱广、价廉 青霉素青霉素G大剂量大剂量CSF浓度高浓度高 过敏反应率高过敏反应率高 青霉烷青霉烷 6 / 78 7 青霉素类 不耐酶 不耐酶 青霉素 青霉素 青霉素青霉素、青霉素V 、青霉素V 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 、苄星青霉素 耐酶青霉素 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林 、氟氯西林
5、 广谱青霉素 广谱青霉素 氨基青霉素：氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌青霉素：抗假单胞菌青霉素：哌拉西林哌拉西林、替卡西林、 磺苄西林 、替卡西林、 磺苄西林 脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林 脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林 7 / 78 8 不耐酶青霉素 青霉素青霉素G： 对链球菌属包括对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高 度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（ 组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高 度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP） 临床适应证：临床适应证： 首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、
6、脑膜炎， 螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体 首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎， 螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体 其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热 不良反应不良反应 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等 其他不良反应发生率低其他不良反应发生率低 8 / 78 9 例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗 常见病原菌：化脓性链球菌常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用：抗菌药选用： 首选青霉素首选青霉素 可选头孢菌素可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高
7、避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适 应证，减少耐药菌产生 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适 应证，减少耐药菌产生 9 / 78 10 例：心内膜炎的经验治疗 常见病原微生物常见病原微生物 选用抗菌药选用抗菌药 天然瓣膜心 内膜炎 天然瓣膜心 内膜炎 草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见） MSSA 肠球菌肠球菌 青霉素青霉素G氨基糖苷 类 氨基糖苷 类 人工瓣膜心 内膜炎（换 瓣后 人工瓣膜心 内膜炎（换 瓣后3月内）月内） MRSA（最常见）（最常见） 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 万古霉素磷霉
8、素 利福平 万古霉素磷霉素 利福平 10 / 78 11 其他不耐酶青霉素 青霉素V： 青霉素V： 抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差 抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差 对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60 对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60 每日1-2g，分4次口服 每日1-2g，分4次口服 普鲁卡因青霉素 普鲁卡因青霉素 为青霉素的普鲁卡因盐 为青霉素的普鲁卡因盐 供深部肌注用，现临床应用减少 供深部肌注用，现临床应用减少 苄星青霉素 苄星青霉素 为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素 为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素 用于风湿热的预防 用于风湿热的预防 11
9、 / 78 12 耐酶青霉素 常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林 抗菌作用：抗菌作用： 对甲氧西林敏感金葡菌（对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性）具抗菌活性 对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿 色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性 对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿 色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性 革兰阴性杆菌对其耐药，革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药对其耐药 临床适应证：临床适应证： MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于对于 MSSA感染疗
10、效优于万古霉素感染疗效优于万古霉素 苯唑西林每日苯唑西林每日4-6g，分，分3-4次静滴，严重感染可加至次静滴，严重感染可加至12g/d 12 / 78 13 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性， 但略逊于青霉素 氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性， 但略逊于青霉素 对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素 临床应用指证：临床应用指证： 首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感 染等 首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感 染等 其他：溶
11、链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等 静脉给药剂量为每日静脉给药剂量为每日412g，分，分34 次，每日最高剂量不超过次，每日最高剂量不超过16g 阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度6075，成人口服 剂量为每日 ，成人口服 剂量为每日1.54g，分，分34 次次 13 / 78 14 抗假单胞菌青霉素 品种：品种：哌拉西林哌拉西林、替卡西林、磺苄西林、替卡西林、磺苄西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于 氨苄西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌
12、的作用低于 氨苄西林 临床适应证：临床适应证： 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道 感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软 组织感染，骨、关节感染 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道 感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软 组织感染，骨、关节感染 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 严重感染，常与氨基苷类抗生素合用严重感染，常与氨基苷类抗生素合用 哌拉西林成人每日哌拉西林成人每日412g，严重者每日，严重者每日16g，分，分4次静滴次静滴 替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少替
13、卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少 14 / 78 15 脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林 脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林 对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性 临床适应证：临床适应证： 主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所 致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、 脑膜炎等 主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所 致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、 脑膜炎等 严重感染与氨基糖苷类合用严重感染与氨基糖苷类合用 给药方案：给药方案： 阿洛西林：每日阿洛西林：每日1216g，分，分24 次静脉
14、滴注次静脉滴注 美洛西林：每日美洛西林：每日820g，分，分4 次静脉滴注次静脉滴注 15 / 78 青霉素类仍为许多感染的首选药物青霉素类仍为许多感染的首选药物 青霉素G：青霉素G： 溶链、肺球、脑膜炎球菌溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜 炎,其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅毒、 所致肺炎、SBE、脑膜 炎,其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅毒、 钩端螺旋体钩端螺旋体、鼠咬热 氨苄西林： 、鼠咬热 氨苄西林： 溶链、肺球、溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌肠球、李斯特、流感杆菌、伤寒 所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎 、伤寒 所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎 阿莫西林：
15、阿莫西林： 同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒 苯唑西林：苯唑西林： MSSAMSSA所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染 哌拉西林： 所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染 哌拉西林： 多数肠杆菌、多数肠杆菌、假单胞菌假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌 尿、腹腔及盆腔感染 、厌氧菌所致呼吸、泌 尿、腹腔及盆腔感染 16 / 78 青霉素青霉素G 青霉素青霉素V 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 药效学药效学 溶链、肺球、脑 膜炎球菌首选 溶链、肺球、脑 膜炎球菌首选 溶链、肺球、脑膜炎球菌作用 同青霉素 溶链、肺球、脑膜炎球菌作用 同青霉素 肠球菌、李斯特菌、流感杆菌 首选 肠球菌、李斯特菌、流感杆菌 首选 药动学药动学 青霉素青霉素V生物利 用度 生物利 用度60 阿莫西林生物利用度阿莫西林生物利用度6075 不良反应不良反应 氨基青霉素的皮疹发生率较高氨基青霉素的皮疹发生率较高 青霉素与氨苄西林的比较 17 / 78 青霉素、头孢菌素皮试青霉素、头孢菌素皮试 卫生部规定，青霉素需要皮试卫生部规定，青霉素需要皮试 青霉素过敏发生率与药物纯度有关青霉素过敏发生率与药物纯度有关 使用青霉素前须详细询问病史使用青霉素前须详细询问病史 既往用药史及过敏史，包
