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防疫期间个人健康档案姓名性别年龄班级籍贯现居住地址身份证号联系方式监护人监护人联系方式家庭成员主要活动区域个人或家人有无发热咳嗽症状及治疗方案个人或家人有无经停疫区经历（有请详填，无以上经历请填无）个人或家人有无感染接触史（有请详填，无接触请填无）时间晨测体温晚测体温有无干咳发热现象在家外出情况与发热、干咳者接触情况监护人签字1_月_日星期_2_月_日星期_3_月_日星期_4_月_日星期_5_月_日星期_6_月_日星期_7_月_日星期_8_月_日星期_9_月_日星期_10_月_日星期_11_月_日星期_12_月_日星期_13_月_日星期_14_月_日星期_本人郑重承诺，以上健康档案内容真实有效，因个人瞒报信息导致的问题责任自负。承诺人（签字）：
