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1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率：1次/周 集尿袋更换频率：1次/尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁 4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤 6.下腹、盆腔器官手术 7.截瘫
2、8.其他： 三、监测资料（院感科填写） 是否发生尿管堵塞：1否 2是 处理方法： 膀胱冲洗：否 是 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其他 易感因素：1.糖尿病2.昏迷 3.躁动 4.免疫抑制剂 5.WBC计数1.5X109/L 5.手术 6.肿瘤 7.膀胱镜检查 8.其他（请注明）： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称：
3、 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 否2、导尿管拔管指征评估表。评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号 住院号病人姓名性别 男 女 年龄 岁入院日期 入院诊断 床位医生 标本种类 痰 血 尿 分泌物 其他 送
4、检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌种类：MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) 多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 隔离措施落实情况： 1、隔离医嘱：有无2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有无3、抗菌药物合理应用： 是否4、病人隔离： 是（单间 床旁）否5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有无6、病人床边黄色垃圾袋：有无7、病人床边备隔离衣：有无暂时不需要8、病房高危患者： 有无9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有无部分
5、有10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有无11、对病人及家属宣教：有无12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有无13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有无14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握 部分掌握 不了解15、多重耐药菌处置登记： 有无督查评价：措施到位需要完善有待加强对存在的问题，请按照我院MDROs医院感染控制方案整改落实。 科室签名 督查者 督查日期年月日手术部位感染监测登记表科别： 监测调查日期 年 月 日至 年 月 日患者姓名： 住院号 床号 性别：男口 / 女口 年龄： 岁； 体重/身高 / kg/cm； 联系电话： 住院日期 年 月
6、日至 年 月 日； 转归：出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口专科病诊断：. 基础病诊断： .手术日期 年 月 日； 手术医生： 手术类型：急诊口/择期口/损伤口； 术后引流：是口/否口；术前WBC 手术名称： 术中出血1500 ml 是口/否口 手术腔镜：是口/ 否口 植入物：有口/无口 麻醉方式：全麻：是口/否口 危险因素评分： 总计 分手术时间：（ ）分钟；位75%口/ 位75%口 （ 分） 切口级别：清洁口、清洁-污染口/ 污染口、感染口 （ 分）ASA评分：口、 口 / 口、 口、 口 （ 分）抗生素使用情况： 术前用药：I O N T术中使用：是 / 否术后用药：N P W
7、T1. 量 次 静脉/口服/其他1. 量 次 静脉/口服/其他1. 量 次 静脉/口服/其他2. 量 次 静脉/口服/其他2. 量 次 静脉/口服/其他2. 量 次 静脉/口服/其他3. 量 次 静脉/口服/其他3 量 次 静脉/口服/其他3. 量 次 静脉/口服/其他术前有无抗菌药物肠道准备：有口/ 无口 I切皮前30-60分钟 / O术前病房用药 / N未用 / T治疗用药 / P术后用药24小时 / W术后错误用药 手术部位感染：是口 / 否口 感染部位：表浅切口口/ 深部切口口/ 器官腔隙口SSI感染日期： 年 月 日 转归日期： 年 月 日 病原学送检：日期 年 月 日 标本 方式：涂片口 / 培养口 病原菌1 敏感： 耐药：病原菌2 敏感： 耐药：
