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1、【药物名】sorafenib（索拉菲尼）【商品名】NEXAVAR【美国上市时间】2005, 优先审评，孤儿药物【类别】小分子【靶点】多靶点【分子结构】分子式：C21H16ClF3N4O3 C7H8O3S分子质量：637.0 g/mol【生产公司】拜耳药业【购买地】美国【剂型和规格】口服片剂，200 mg/片【适应症和用途】多吉美是一种激酶抑制剂适用于治疗（1）不可切除的肝细胞癌（2）晚期肾细胞癌【本质】多吉美，一种激酶抑制剂，是索拉非尼的甲苯磺酸盐。索拉非尼甲苯磺酸盐是一种白色至黄或棕色固体有分子式C21H16ClF3N4O3 C7H8O3S和一个分子量637.0 g/mole。索拉非尼甲苯磺
2、酸盐特别不溶于水性介质，轻微溶于乙醇和溶于PEG 400。各红，圆形多吉美薄膜包衣片含索拉非尼甲苯磺酸盐(274 mg)等同于200 mg索拉非尼和以下无活性成分：交联羧甲基纤维素钠，微晶纤维素，羟丙甲纤维素, 十二烷基硫酸钠, 硬脂酸镁, 聚乙二醇, 二氧化钛和三氧化二铁。【作用机理】索拉非尼是一种激酶抑制剂在体外减低肿瘤细胞增殖。索拉非尼显示抑制多种细胞内(CRAF, BRAF和mutant BRAF)和细胞表面激酶(KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3,和PDGFR)。这些激酶的几种被认为涉及肿瘤细胞内信号，血管生成，和凋亡。在免疫功能低下
3、小鼠中索拉非尼抑制人肝细胞癌和肾细胞癌和几种其它人肿瘤异种移植的肿瘤生长和血管生成。【用法用量】（1）400 mg(2片)口服每天2次无食物。（2）为处理怀疑不良药物反应可能需要中断治疗和/或减低剂量。剂量可减低至400 mg每天1次或至400 mg每隔天1次.【储存方法】Venclexta应存储在86F (30C)温度以下；在接受治疗的第一个月内，将药片保存在原包装盒内，不要把药片放入别的容器中。【禁忌症】（1）已知对索拉非尼或多吉美的任何其它组分患者中禁忌多吉美。（2）在鳞状细胞肺癌患者中禁忌联用多吉美与卡铂和紫杉醇。【警告和注意事项】1 心脏缺血和/或梗死的风险在HCC研究中，多吉美患者
4、中心脏缺血/梗死的发生率是2.7%相比较安慰剂组为1.3%；而在RCC研究1中，心脏缺血/梗死的发生率多吉美组(2.9%)与安慰剂组(0.4%)比较较高。此研究排除有不稳定冠状动脉疾病或最近心肌梗死患者。发生心脏缺血和/或梗死患者应考虑暂时或永久终止多吉美。2 出血的风险多吉美给药后可能发生出血风险增加。在HCC研究中，不管原因的过量出血不明显而多吉美患者中来自食道内脏出血率为2.4%和安慰剂患者为4%。多吉美患者报道来自任何部位有致命结果的出血为2.4%而安慰剂患者为4%。在RCC研究1中，多吉美组不管致病原因的出血被报道为15.3%和安慰剂组为8.2%。多吉美患者中CTCAE 3和4级出血
5、的发生率分别为2%和0%，和安慰剂患者分别为1.3%和0.2%。RCC研究1中各治疗组均有1理致命出血。如任何出血需要医学干预，应考虑永久终止多吉美。3 高血压的风险多吉美治疗头6周和其后和治疗时应每周监测血压1次，如需要，按照标准医疗实践，在HCC研究中，多吉美-治疗患者报道的高血压约9.4%而安慰剂组为4.3%。在RCC研究1中，多吉美-治疗患者报道的高血压约16.9%而安慰剂组为1.8%患者。高血压通常是轻至中度，发生在治疗疗程早期，而且用标准抗高血压治疗处置。在严重持久高血压情况中，尽管开始抗高血压治疗，应考虑暂时或永久终止多吉美。在HCC研究中1/297例多吉美患者由于高血压永久终止
6、，和在RCC研究1为1/451例多吉美患者。4 皮肤学毒性的风险手足皮肤反应和皮疹代表归咎于多吉美的最常见不良反应。皮疹和手足皮肤反应寻常是CTCAE 1级和2和一般出现在用多吉美治疗的头6周期间。皮肤学毒性的处理可能包括局部治疗为对症缓解，暂时治疗中断和/或调整多吉美剂量，或在严重或持续病例终止多吉美。HCC患者中多吉美患者4/297例发生由于手足皮肤反应永久终止治疗而RCC中为3/451例多吉美患者。5 胃肠道穿孔的风险胃肠道穿孔是一种不常见不良反应和服用多吉美患者曾报道小于1%。在有些病例中这不是伴随明显腹腔内肿瘤，在胃肠道穿孔事件中，应终止多吉美治疗。6 华法林同时给药某些用华法林wa
7、rfarin患者中当用多吉美治疗曾报道不常见出血或国际标准化比率(INR)中升高。患者同时用华法林应定期监测凝血酶原，INR或临床出血发作的变化。7 伤口愈合并发症未曾进行正式研究多吉美对伤口愈合的影响。在进行重要手术患者中建议暂时中断多吉美治疗。重要手术干预后关于再次开始多吉美治疗的临床经验有限。所以，重要外科干预后应根据适当伤口愈合临床判断决定恢复多吉美治疗。8 在非小细胞肺癌中多吉美与卡铂和紫杉醇联合使用一项未化疗有期IIIB-IV非小细胞肺癌患者中随机化对照试验，进行卡铂和紫杉醇与或无索拉非尼的安全性和疗效比较，因为用添加索拉非尼不改善总生存被提早停止。在有鳞状细胞癌患者子组的分析中(
8、前瞻性分层)，观察到有添加索拉非尼与单独卡铂和紫杉醇治疗比较死亡率较高(HR 1.81，95% CI 1.19-2.74)。对这个发现未确定原因。9 与UGT1A1底物相互作用索拉非尼可引起UGT1A1的底物药物血浆浓度增加。建议谨慎当给予多吉美与主要通过UGT1A1通路代谢/消除化合物(例如, 伊立替康irinotecan)。10 与多西紫杉醇相互作用索拉非尼可能引起多西紫杉醇血浆浓度增加。建议谨慎当多吉美与多西紫杉醇同时给药。11 与阿霉素相互作用索拉非尼阿霉素血浆浓度可能引起增加。建议谨慎当多吉美与阿霉素同时给药。12 肝受损肝受损可能引起索拉非尼的血浆浓度减低。跨越研究比较资料提示在H
9、CC患者比非-HCC患者(无肝受损) 索拉非尼水平较低。有轻度(Child-Pugh A)和中度(Child-Pugh B)肝受损HCC患者间索拉非尼的AUC相似。未确定在非-HCC患者有肝受损的最佳剂量。13 新霉素同时口服给予新霉素引起索拉非尼暴露减低。14 妊娠中使用在妊娠妇女中没有用多吉美适当和对照良好研究。然而，根据其作用机制和动物中的发现，多吉美给予妊娠妇女时可能引起胎儿危害。在动物中，在母体暴露显著低于人在推荐剂量400 mg每天2次暴露时索拉非尼引起胚胎-胎儿毒性。应忠告有生育能力妇女当用多吉美时避免橙橙妊娠。如妊娠期间使用此药，或如服用此药时患者成为妊娠，应告知患者对胎儿潜在
10、危害。【不良反应】最常见不良反应(20%),被认为与多吉美相关是疲劳，体重减轻，皮疹/脱屑，手足皮肤反应，脱发，腹泻，厌食，恶心和腹痛。【在特殊人群中的使用】1 妊娠妊娠类别根据其作用机制和在动物中发现，当多吉美给予妊娠妇女可能引起胎儿危害。在动物中在母体暴露显著低于人推荐剂量400 mg每天2次暴露索拉非尼引起胚胎=胎儿毒性。在用多吉美妊娠妇女中没有适当和对照良好的研究。应忠告有生育能力妇女当用多吉美时避免成为妊娠。如妊娠期间使用此药，或如患者服用此药成为妊娠，应告知患者潜在危害胎儿。当大鼠和大鼠器官形成期给药，索拉非尼是致畸胎性和诱发胚胎-胎儿毒性(包括增加植入后丢失，再吸收，骨骼延迟，和
11、延迟胎儿体重)。在剂量低于推荐人用剂量400 mg每天2次(在体表面积基础上约500 mg/m2/day)相当大发生此效应。大鼠中在剂量0.2 mg/kg/day(1.2 mg/m2/day)和在兔中0.3 mg/kg/day(3.6 mg/m2/day)见到不良子宫内发育效应。这些剂量导致暴露(AUC)为在推荐人用剂量患者所见AUC约0.008倍。对任何物种均未确定一个NOAEL(无观察到不良效应水平)，因为没有测试更低剂量。2 哺乳母亲不知道索拉非尼是否排泄在人乳中。因为许多药物排泄在人乳中和因为哺乳婴儿来自多吉美的潜在严重不良反应，应做出决策是否终止哺乳或终止药物，考虑药物对母亲的重要性
12、。放射性标记索拉非尼给予哺乳Wistar大鼠，约27%放射性倍分泌至乳汁。乳汁与血浆AUC比值约为5:1。3 儿童使用未曾确定多吉美在儿童患者中安全性和有效性。年青和正在生长犬重复给予索拉非尼在每天索拉非尼剂量 600 mg/m2 (推荐人用剂量时AUC约0.3倍)导致股骨生长板不规则增厚，在200 mg/m2/day(推荐人用剂量时AUC约0.1倍)，和在600 mg/m2/day时牙本质组成改变，成年犬给药4周或更少未观察到相似效应。4 老年人使用共计59%用多吉美治疗HCC患者年龄65岁或以上，和19%为75和以上，共计32%用多吉美治疗RCC患者年龄65岁或以上，和4%为75和以上。较
13、老和较年轻患者间未观察到安全性或疗效差别，而其它报道的临床经验未曾确定较老和较年轻患者间反应差别，但不能除外有些老年个体敏感度更高。5 肝受损患者体外和体内数据表明索拉非尼主要通过肝脏代谢。跨越研究数据比较提示患者有轻(Child-Pugh A)和中度(Child-Pugh B)肝受损有索拉非尼AUCs可能是比有正常功能受试者较低23 65%。在有Child-Pugh A和B肝受损HCC患者中全身暴露和安全性资料有可比性。未曾在有Child-Pugh C肝受损患者中研究多吉美。6 肾受损患者未曾在正在进行透析患者中研究多吉美。当给予多吉美至轻，中，或正在进行透析严重肾受损患者无需调整剂量。建议
14、在肾功能不全风险患者中监视液体平衡和电解质。【药物过量】对多吉美过量无专门治疗。临床上被研究的多吉美最高剂量是800 mg每天2次，在这个剂量观察到不良反应主要是腹泻和皮肤学。在动物中因为在口服急性毒性研究中吸收饱和无急性过量资料可供利用。怀疑过量的情况中，应停用多吉美和开始支持治疗。【药物相互作用】1 卡铂和紫杉醇与多吉美(400 mg每天2次)同时使用卡铂(AUC=6 mg/ml?min)和紫杉醇(225 mg/m2)每3周1次导致紫杉醇AUC增加30%，索拉非尼AUC增加50%，而卡铂AUC无变化。在鳞状细胞肺癌患者中，由于观察到增添索拉非尼比较单独卡铂和紫杉醇治疗增加死亡率，禁忌索拉非
15、尼与卡铂和紫杉醇联用。这个发现的原因尚未确定。2 UGT1A1和UGT1A9底物当给予多吉美与主要被UGT1A1通路代谢/消除的化合物(例如，伊立替康)建议要谨慎。索拉非尼通过UGT1A1抑制葡萄苷酸化(Ki值：1微克分子浓度)和UGT1A9通路(Ki值：2微克分子浓度)。当与多吉美同时给药时，全身暴露至UGT1A1和UGT1A9的底物可能增加。在临床研究中，当多吉美与伊立替康给药时，其活性代谢物SN-38进一步被UGT1A1通路代谢，SN-38的AUC增加67120%和伊立替康的AUC增加2642%。这些发现的临床意义还不清楚。3 多西紫杉醇多西紫杉醇(75或100 mg/m2 每21天给药
16、)与多吉美(200或400 mg每天2次)同时使用，在多西紫杉醇的给药期间有3天中断期，导致多西紫杉醇AUC增加3680%和多西紫杉醇的Cmax增加1632%。建议当多吉美与多西紫杉醇同时给药需谨慎。4 阿霉素与多吉美同时治疗时导致阿霉素的AUC增加21%。当给予阿霉素与多吉美建议谨慎。这些发现临床意义不清楚。5 氟尿嘧啶与多吉美同时治疗时观察到氟尿嘧啶的AUC增加(21%47%)又减低(10%)。当多吉美与氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸leucovorin同时给药建议谨慎。6 CYP2B6和CYP2C8底物索拉非尼在体外抑制CYP2B6和CYP2C8以Ki值分别为6和12微克分子浓度。当与多吉美同时给药时全身暴露至CYP2B6和CYP2C8的底物预期增
