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附件1 （新营）师生员工健康监测卡班级（部门）姓名性别联系方式1月1日后省外（包括境外）旅居史（包括家属）与确诊病例和疑似病例接触史病史药物过敏史日期体温（）个人身体状况家庭成员身体状况有无发热（37.3）、乏力、干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。有无发热（37.3）、乏力、干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日以此类推注：1.返校前居家期间，可用电子版记录，也可按此表格式画好表格进行记录；电子文本返校前一天输出打印；返校当天上交纸制表格。2. 每天如实填写，教职工及家长需在表格下方签名确认。3、此表填写时间从3月1日开始直至开学。 承诺书 我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题。 教职工或学生和家长（学生监护人）签名： 提交日期：2020年 月 日
