血管通路建立时机及血管通路类型的选择2PPT演示课件

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1、1,血管通路的选择及并发症防治,梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾科,2,住院的主要原因,VA：血管通路 nonVA感染：不包括败血症,Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004,EuroDOPPS,3,主 要 内 容,建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施,4,血管通路的选择时机,血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要 K/DOQI2000建议建立血管通路时机： (1)自体AVF: Ccr25ml/min, Scr 4mg/dl; 预计1年内需

2、透析 (2)移植性内瘘：预计透析前至少36周 (3)插管:透前进行,5,动静脉瘘首次使用的平均时间,法国,德国,意大利,日本,西班牙,英国,美国,调整后的优势比（AVF穿刺在28天vs穿刺在=28天）,AOR经年龄、性别、外周血管疾病、糖尿病、痴呆、抑郁、营养不良、冠心病、肺水肿、COPD、呼吸困难等因素调整过,Rayner HC et al Kidney Int 63：323330，2003,6,AVF首次使用时间对AVF失功相对危险度的影响,0,1,2,3,2.27,1.11,0.8,1,1.14,P0.02,P0.79,P0.65,Ref,P0.63,AVF首次使用时间,AVF失功的相对

3、危险度,014 N72,1528 N94,2942 N69,4384 N124,84 N283,RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003,RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外,天,7,主 要 内 容,建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施,8,血管通路建立前的评价,病史和体格检查 诊断性评价,9,建立血管通路前患者的评价（1）,病史,相关的意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄 优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响 起搏器

4、安装史 中心静脉狭窄 严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学 外周血管穿刺史 可能损害造瘘血管床 糖尿病史 可能损害造瘘血管床的结构 抗凝史或凝血疾病史 可能影响瘘管血流通畅 影响患者生存的致病因素 可能影响瘘管使用的准确评价 血管通路史 可能影响瘘管重建 瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 接受活体肾移植 临时通路即可,10,建立血管通路前对患者的评价（2）,相关的意义,动脉系统 外周血管搏动征 选择瘘管部位，必要时彩超检查 Allen试验 阳性，禁止制作桡A-头V内瘘 双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管 静脉系统 是否水肿 提示

5、V回流受阻 检查静脉走行 利于选择理想静脉 上臂粗细 可能影响造瘘部位选择 中心V或外周V插管 可引起狭窄或损害造瘘血管床 上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择 心血管评价 心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内容,11,The Allen Test,1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上 2、同时压腕部桡A和尺A 3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白 4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫 5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉,解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为Allen试验阴性,12,诊断性评

6、价,静脉造影 多普勒超声或MRI检查 动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时),13,静脉造影适应症,计划造瘘部位肢体水肿 明确静脉走行 计划造瘘侧锁骨下静脉插管史 计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史 计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史 计划造瘘侧多次造瘘史,14,图1。 上臂静脉造影,15,图 2 上臂二氧化碳静脉造影,16,多普勒超声或MRI检查,既往多次造瘘史 保护残余肾功能，不适合于造影者 需增加或替换显影技术者,17,MR静脉成像：ACV=头V；AIV=正中V; RV=桡V ARV=副桡V; UV=尺V; ABV=贵腰V,18,主 要 内 容,建立血管通路的时机 血

7、管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施,19,血管通路的类型,自体动静脉内瘘 人造血管 带涤纶套导管,20,不同国家动静瘘使用情况,美国 （中位数=21%）,欧洲 （中位数=83%）,Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002,0,4,8,12,16,20,0,20,40,60,80,100,% AVF Use Within a Facility,% of Facilities,21,不同患者动静脉瘘使用情况,无糖尿病，外周血管疾病和冠心病,Pisoni RL, et. al. Kidney Inter

8、national, 2002,有糖尿病，外周血管疾病和冠心病,89,76,82,64,10,22,22,41,0,20,40,60,80,100,Male, age,18-54 yrs,Female, age,18-54 yrs,Male, age,54 yrs,Female, age,54 yrs,AV Fistula (%),EUR,US,22,维持血透患者血管通路使用的差异,EUR (n=2455), US (n=3813),Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002,77,84,90,82,67,24,4,12,9,6,4,5,7,22,

9、58,12,15,17,0,20,40,60,80,100,France,Ger,Italy,Spain,UK,US,(%) of All Accesses,AVF,Grafts,Catheters,23,血管通路选择的优先次序,带涤纶套隧道中心静脉插管(PC),人造内瘘(AVG),自体动静脉内瘘（AVF),24,腕部AVF 桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要静脉内瘘 肘部AVF 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘,25,1、血流量(至少200ml/min) 2、管口径足够大以便于穿刺 3、足够的长度以便于行双针穿刺 4、局麻下手术简单迅速 5

10、、感染和血栓等并发症少 6、尽可能长的使用寿命,理想的AVF应具有下列特征：,26,上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准,静脉： 制作自体内瘘的静脉腔直径2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径3mm 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 上肢深静脉系统通畅 同侧中心静脉无狭窄或梗阻 动脉： 两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉腔直径大于2.0mm (3) 有掌动脉弓,27,前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合）,28,前臂桡动脉和头静脉做侧侧吻合照片。 两血管间侧壁吻合口较大，保证血流通畅。,前臂头静脉和桡动脉 做端侧吻合示意图。,29,上臂穿静脉与肱动脉作补片式吻合,上臂头静脉（端）-肱动脉（侧）吻合内瘘

11、,30,人造血管常用的静脉和动脉部位,动 脉 静 脉,腕部桡A 肘窝肱A 上臂下肱A 腋下肱A 腋下A 股 A,肘正中V 近端头V 远端头V 肘部贵腰V 上臂贵腰V 腋下V 颈V 股V,31,AVG的安置和类型,患者血管条件差时，AVF无法建立，选择AVG PEFE是目前最好的合成血管材料 移植方式有直型、袢型或弯型 前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位 具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定,32,袢型移植性内瘘,33,34,留置PC的适应症 1、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者； 2、肾移植前过渡期的患者； 3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者； 4、不能

12、建立瘘管并不能进行肾移植的患者； 5、患有严重的动脉血管病的患者； 6、低血压而不能维持瘘管血流量； 7、心衰不适合做内瘘的患者。,35,PC的优缺点,优点 缺点 可广泛使用 血栓形成和感染发生率高 可在多个 部位插入 有永久性CV狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间 不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行 放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易,36,PC留置部位及置管法,经皮穿刺法: 利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉 切开法：颈外静脉,37,留置长期导管使

13、用的扩张器和皮下隧道通条,永久性带涤纶套的双腔留置导管,TesioTM永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度根据病人情况决定，长度可以保留在3054cm。,双根单腔导管留置外观照片,38,K/DOQI2000要求：,AVF在透析通路中至少占40，AVF累计通畅率不应作为医疗质量的指标 AVG的累计通畅率至少：1年70，2年60，3年50 皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明1年累积通畅率为3065,39,主 要 内 容,血管通路的选择时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施,40,血管通路功能评价,物理检查,通路再循环,通路压

14、力,通路流量,通路解剖,静态压力,动态压力,稀释法,多普勒流量超声,磁共振血管成像,多普勒超声,通路内超声,血管造影,尿素稀释法,不可解释的Kt/v下降,41,通路狭窄的临床征象,经常凝血（1次/月） 穿刺困难 拔针后止血困难（ 20分钟） 手臂持续肿胀,42,图8. 物理检查,43,静脉狭窄的体征,44,使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法,45,HD02 Hemodialysis Monitor,46,原理：超声稀释法,创始人：Nikolai Krivitski (1995) 主要监测指标： 再循环（Access Recirculation）， 通路流量（Access Flow ） 心输

15、出量（Cardiac Output）,47,超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec) 取决于血液中蛋白浓度 .生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。,原理：超声稀释法,Ultrasound Velocity NaCl-1533 m/sec blood-1580 m/sec,48,再循环：,49,HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环,50,瘘管流量,51,HD02测定瘘管流量图像,52,Ultrasound Dilution, Krivitski, ASAIO J, 1995,Thermodilution, Schneditz, JASN, 1996,Conductivity, Lindsay, AJKD, 1997,Dialysance Method, Gotch, JASN, 1998,Ionic Dialysance, Mercadal, KI, 1999,Optical Density: Saline , German, JA