《ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)[借鉴]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)[借鉴]（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗质量管理与持续改进方案医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准及质量考核标准 重症监护室重症监护室 一、质量管理相关目标及相关评价指标一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标（一）质量管理相关目标 1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。 5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺 炎、血管内
2、导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化， 提高危重患者抢救成功率。 （二）相关评价指标（二）相关评价指标 1.患者入、出重症监护病房标准 （三）重症监护室质量考核标准（三）重症监护室质量考核标准 质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法 质量管理相关目标质量管理相关目标 1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣 5 分； 2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协 作，保障诊疗工作需要。 设施设备不适用，每件扣 5 分； 3.是否建立健全重症监护病房质量
3、管理制度，未建立制度扣 5 分； 4.是否组织实施相关制度。未组织实施扣 10 分； 5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣 10 分； 6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣 5 分； 7.考试考核是否合格。考试考核不合格，每人次扣 5 分； 8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣 5 分； 9.是否严格执行标准。不符合标准，每人次扣 3 分； 10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血 见医院感染项。 行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 11.是否制定运
4、行病历监控与管理制度；无制度职责扣 5 分； 12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣 5 分； 13.危重患者抢救成功率是否小于 80%。抢救成功率小于 80%，每低于 1%扣 5 分； 医疗服务安全和指令性任务医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全 意识。 少开展一次扣分； 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会 公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室质量管理小组职责科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术
5、复杂，本身就构成了一个复 杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着 科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承 没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控 制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项 规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规 章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行 分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量 管理工作。 担 5
6、0%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院 长基金的 35% 科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题 提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委 员会或者医疗机构负责人报告； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承 担 50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院 长基金的 15% 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对
7、医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、 组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 相关评价指标：相关评价指标： 1.入出院诊断符合率95。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 2.手术前后诊断符合率95。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计
8、算） 3.临床主要诊断、病理诊断符合率60。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算） 4.CT 检查阳性率70。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 5.MRI 检查阳性率70。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 6.大型 X 光机检查阳性率70。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 7.急危重症抢救成功率80。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 8.治愈好转率90。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 9.清洁手术切口甲级愈合率97。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算） 10.
9、清洁手术切口感染率1.5。高于标准扣 10 分 11.麻醉死亡率0.02。高于标准扣 30 分 12.尸检率15。 13.医院感染现患率10, 特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科高于标准扣 5 分 15。 14.医院感染现患调查实查率96。每低于标准 1%扣 2 分（不足 1%按 1%计算） 15.院内急会诊到位时间10 分钟。高于标准扣 10 分 16.开展成分输血比例85。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 17.输血适应症合格率90。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算） 18.平均住院日15 天。每超过 1 天扣 2 分（特殊科室） 19.择期手术患者
10、术前平均住院日3 天。高于标准扣 3 分 20.病床使用率 8593%。85%扣 20 分（特殊科室） 21.病床周转次数19 次年。19 次/年求扣 5 分 22.药品收入占医疗总收入比例45。每超出标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算） 23.住院医师规范化培训率 100，培训合格率90。1 人达不到要求扣 20 分 24.已出院患者对医疗服务满意度90。低于标准 1%扣 5 分 二、二、核心制度及其他重要制度二、二、核心制度及其他重要制度 质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法 核心制度核心制度 （一）首诊负责制（一）首诊负责制 1.是否推诿病人推诿病人扣 30 分
11、； 2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣 30 分； 3.执行是否到位执行不到位，每次扣 30 分； 4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣 10 分； （二）三级医师查房制度（二）三级医师查房制度 1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师 5 分，副 主任医师以上扣 10 分； 2.查房是否规范查房不规范扣 3 分 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外 出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查 房记录 无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查 房记录扣 10 分 （三）疑难病例讨论制度（三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病
12、例讨论扣 20 分 2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣 10 分 3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分 （四）会诊制度（四）会诊制度 1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣 50 分 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分 3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣 5 分 4.记录内容是否规范记录内容不规范扣 3 分 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分 （五）危重患者抢救
13、制度（五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范抢救不规范扣 10 分，造成后果另行处理 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病 历中未记录 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣 3 分 3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣 3 分 4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣 2 分，一次未书写扣 10 分 （六）手术分级制度（六）手术分级制度 内容略。每项不符合要求扣 10 分 （七）术前讨论制度（七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣 20 分 2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣 5 分 （八）死亡病例讨论制度（八）死亡病例讨
14、论制度 1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣 20 分 2.是否按规定时间讨论每延迟 1 天扣 5 分 3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣 3 分 （九）分级护理制度（九）分级护理制度 1.是否按要求分级未按要求分级扣 5 分 2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣 3 分 （十）查对制度（十）查对制度 执行是否到位执行不到位每次扣 5 分，造成后果的按相关条例另作处理。 （十一）病历书写基本规范与管理制度（十一）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率90%每发现一份乙级病历扣 20 分，每发现一份丙级病历扣 50 分。 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手 术记录、抢救记录 每发现一
15、例不及时扣 10 分，记录不规范每处扣 3 分 3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣 5 分； 4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1 分。 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检 应有患方签字） 未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字） ， 每次扣 5 分。 7.门诊病历、门诊日誌合格率 100%，门诊处方 合格率95。 每发现一份不合格扣 5 分。 8.各种检查申请单合格率 100%。每发现一份不合格扣 3 分。 9.出院病历及时归
16、档率 100%。每推迟一天扣 10 分（每周二前归档，上周五出院以前病历） 。 10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣 2 分。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自 动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意 见及签名 拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院 等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣 10 分。 （十二）交接班制度（十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣 5 分；未执行双签字扣 2 分 （十三）临床用血审核制度（十三）临床用血审核制度-见临床用血项 其他重要制度其他重要制度 （一）随诊制度（一）随诊制度 1.是否执行到位执行不到位扣 10 分； 2.是否有虚假行为有虚假行为扣 20 分。 （二）知情同意制度（二）知情同意制度 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、 危重病情告知等是否签署知情同意书 实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知 等每发现一次未签署知情同意书扣 10 分 2.实行 CT、MRI、介
