病房院感考核标准[参考]

《病房院感考核标准[参考]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病房院感考核标准[参考]（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病房院感考核标准病房院感考核标准 一、病房相关资料(20 分) 以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、科室医院感染管理小组名单。1 分 2、科室医院感染管理小组职责。1 分 3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。 4 分 4、本科室医院感染病例登记。1 分 5、医院感染病例由报告人 24 小时内将“医院感染病例报告卡”交 送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上 填写的诊断相符。5 分 6、病人住院期间体温380C 者，有病程记载和分析。2 分。 7、医院感染病例漏报率15。5 分 8、医院感染管理规范相关知识问答。1 分

2、二、病房医院感染监测项目（20 分） 以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、医院感染病例在 24 小时内上报医院感染管理科。2 分 2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2 分 3、合理使用抗生素。5 分 4、有医院感染爆发流行时及时报告。2 分 5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要 求，超标后有追踪。3 分 6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测： 灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量 100cfuml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂和过氧 乙酸等有效浓度监测每日一次，2戊二

3、醛有效浓度监测每周一次，记 录结果并保存。4 分 7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使 用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管 90wcm2，使用中的灯管70wcm2。2 分 三、病房管理（20 分） 以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫， 遇污染及时消毒。2 分 2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 12 次，枕芯、被褥、 床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3 分 3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1 分 4、病房应湿式清扫，一床一套（巾） ，

4、床头柜应一桌一抹布，用后 均需消毒（500mgL） 。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终 末消毒处理。3 分 5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显， 分开消毒、清洗、悬挂晾干。5 分 6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性 垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5 分 7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离 和处理措施。1 分 四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20 分） 以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。 1 分

5、2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1 分 3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程 中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2 分 4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2 分 5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期 重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。 3 分 6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2 分 7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过 2 小时不得使 用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。2 分 8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉 球、纱布等）打开后使用时

6、间不得超过 24 小时，提倡使用小包装。2 分 9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每 46 小时更换，必须注明 开包时间。2 分 10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1 分 11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤 口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行 严格的终末消毒，不得进入换药室。2 分 五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20 分） 以下各项规定内有一处不符合要求扣 1 分，扣完本项分数为止。 1、弯盘、治疗碗（盘） 、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含 有效氯 500mg/L 消毒液浸泡 30 分钟，再清洗灭菌。5 分 2、

7、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿 化器，每日更换并用含有效氯 500mg/L 消毒液浸泡 30 分钟，干燥保存。 5 分 3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉 带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠 减压器等用后用含氯消毒剂 1000mg/L 消毒液浸泡 30 分钟；肝炎和结核 病人污染的诊疗用品用含有效氯 2000mg/L 消毒液浸泡 60 分钟。10 分 门诊医院感染管理考核目标（门诊医院感染管理考核目标（100100 分）分） 一、环境清洁，工作时间衣帽整洁，无菌操作时戴口罩、工作帽。 二、门诊各种小手术一律在门诊手

8、术室进行，并严格执行无菌技术 操作规程。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离 伤口依次进行。特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格的终末消 毒。 三、各种消毒灭菌罐每周高压灭菌一次，使用棉球要重新浸泡；皮 肤、粘膜消毒一律采用碘伏；碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次， 容器每周灭菌 2 次；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌槽中 的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包 装。 四、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过 2 小时不得使 用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 五、严格执行无菌技术操作规程。各类物品必须按无菌、清

9、洁、污 染定点放置。无菌物品应有明显的标记及消毒日期。无菌持物钳干式保 存，每 46 小时更换。各种无菌包中央放化学指示卡，包外贴化学指示 胶带；各种包布、小巾、洞巾要一用一洗一更换，保证干爽整洁不破旧。 六、非一次性医疗器械和物品（弯盘、治疗碗、镊子、窥器等）用 后应先去污染，彻底加酶清洗干净，再消毒（含有效氯 500mg/L 消毒液 浸泡 30 分钟） 、灭菌。 七、感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用含 5001000mg/L 有 效氯的消毒剂浸泡 30 分钟） ，然后进行常规清洗，再消毒灭菌。 八、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压 脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、

10、开口器、压舌板、舌钳、吸引器、引 流瓶等用后用含有效氯 1000mg/L 消毒液浸泡 30 分钟；肝炎和结核病人 污染的诊疗用品用含有效氯 2000mg/L 消毒液浸泡 60 分钟。 九、检验科采集血标本实行一人、一针、一巾、一止血带；采血针、 针头放入利器盒，分类收集，不得混放；使用过的棉棒、棉球按医疗废 物回收，无害化处理。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。 各种废弃标本分类消毒处理，病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存 液等高危废物应就地进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。 十、监测项目： 1、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使 用时间、累计照射时间和使

11、用人签名；强度监测半年一次，新灯管 90w/cm2，使用中的灯管70w/cm2。记录结果并保存。 2、使用中消毒剂的监测： 灭菌剂（2%戊二醛）的监测： 生物监测：生物监测每月一次，不得检出任何微生物； 化学监测。化学监测（浓度监测）每周一次；12 周更换一次。 记录结果并保存。 经戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必须用无菌生理盐水将消毒液 充分冲洗干净后再用。 消毒剂的监测： 生物监测：碘酒、酒精生物监测每季度一次，细菌含量 100cfu/mL，不得检出致病性微生物。保存结果。 化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，有 记录。 十一、严格执行医疗废物管理条例的有关规定，合法处置

12、医疗 废物。 十二、认真执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，掌握正确的手 卫生方法 十三、扣分标准： 院感办组织检查，发现一处不符合要求扣 2 分 产房医院感染管理考核标准（产房医院感染管理考核标准（100100 分）分） 一、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间 标志明确，无菌区内应设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间； 清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、污染区 内设置更衣室、产妇接收区、污染间、卫生间、车辆转换处。有良好的 排水系统，便于清洗和消毒。配备快速手消毒剂。 二、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。非产房 工作人员严禁入内

13、。 三、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液 擦拭。每次分娩后，产床、油布、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭 菌。每周固定卫生日。 四、灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，打包人签全名；无菌 物品有效期 1 周。产房器械、产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌技 术操作规程。 五、各种包布要一用一洗一更换，保证整洁干爽、无缺损。 六、产包开启2 小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。 做好化学监测：每包中央放化学指示卡；包外粘贴化学指示胶带。 七、无菌包内器械无锈迹、无污垢，使用后必须酶泡清洗再消毒、 灭菌；感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用 5001000mg/L 有效

14、 氯的消毒剂浸泡 30 分钟） ，然后进行常规清洗，再消毒灭菌。 八、用后的一次性用品及胎盘必须放在黄色塑料袋内，密闭运送， 进行无害化处理。塑料袋外贴医疗废物标识。 九、干缸无菌持物钳每 46 小时更换灭菌一次，并注明开包时间。 十、开启的无菌物品取走后，按原样包盖好，每 24 小时更换灭菌 一次。铺好的无菌盘每 4 小时更换一次，并均应注明开启时间。碘酒、 酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。 十一、产房的监测：包括生物监测和化学监测。空气、物体表面、 工作人员手、无菌物品抽样细菌培养，每月一次，结果符合要求；灭菌 剂（2戊二醛）每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂（碘

15、酒、酒 精）每季度一次，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物；化 学监测:含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每 周一次，714 天更换一次，记录结果并保存。 十二、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管 使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管 90wcm2,使用中的灯管70wcm2。 十三、扣分标准 以医院感染管理规范及我院制定的相关制度执行，发现一处不 符合要求扣 2 分 手术室医院感染管理考核标准（手术室医院感染管理考核标准（100100 分）分） 一、组织学习医院感染知识每季度至少一次，检查学习内容，掌握 学习内容。 二

16、、必须分清污染区、清洁区、无菌区。进入手术室必须更换拖鞋、 衣裤、帽，贴身衣领和衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣和外出 鞋。 三、手术结束要做终末消毒，地面和墙壁在有污染的情况下采用含 氯消毒剂擦拭；隔离病人术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理， 手术间严格终末消毒。 四、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服清洁干 爽。 五、无菌物品存放间每日用紫外线照射 1 小时，有记录。 六、手术器具、物品的清洁（必须酶泡）和消毒符合要求，能压力 蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。包内放化学指示卡，包外 贴化学指示胶带，各种手术巾、包皮及时清洗，保持干爽、洁净、不破 旧，有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。 七、2%戊二醛溶液浸泡灭菌时间必须达到 10 小时，连续使用每周有 效浓度监测一