7、检验科质量控制内容及标准[规整]

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1、七、检验科质量控制内容及标准七、检验科质量控制内容及标准 ( (一一) )科室管理科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事检测活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。 (3)执业医师、技师无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。 重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理, 防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护 保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级

2、管 理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安 全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重 点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传 染病防治法 、 医疗事故处理条件 、 医疗工作制度 、 突发公共卫生事件应急条例 、 医疗废物管理条例以 及医疗机构临床试验室管理办法 、 病原微生物实验室 生物安全管理条例 、 医院感染管理办法 。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗 护理规范和常规。 医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突

3、发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医 疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并 组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教 育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继 续教育项目或科研的能力 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学 术组织任委员以上职务。 ( (二二

4、) )患者服务与患者安全患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行 业规范的要求。 2、患者投诉与纠纷处理。 科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并 有记录及整改意见。 3、就诊环境管理。 (1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 (2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。 4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份 (1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时 使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。(2)建立使 用检验条形码作为

5、标示,便于实施操作输血等诊疗活动时辨 识病人及病人标本的有效手段。 5、建立实验室“危急值”报告制度。 (1)必须执行“危急值”报告制度。 (2)科室对“危急值”报告应有登记。 (3)对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。 6、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全 活动。 (1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。 (2)建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗,为患者及其家属 提供相关的健康知识教育,协助患方对各种检验前期准备工 作作出正确理解与选择。 (3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相 关检查时。 (三)急诊检验质量控制与持续改进 加强急诊检验质量管

6、理,不断提高急诊检验质量 (1)设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相对固定独立排 班(节假日和夜班除外)。 (2)急诊检验项目能 24 小时满足临床需要。单个标本三大 常规在 30 分钟内出具报告。普通检验应在 2 小时内出具报 告,特殊检验应在 24 小时内出具报告。 (3)合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需要。 (4)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批复检、 发放及并登记。 (5)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、 发放及并登记。 (6)急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。 (7)急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全 和医院感染防控要求。 (8)必须

7、执行危急值报告制度。 (9)急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。 ( (四四) )临床检验质量控制与持续改进临床检验质量控制与持续改进 1、实行检验全程质量管理,确保检验质量。 (1)检验前质量:科室制定检验标本的采集、保存与运 送手册,并下发临床科室:参加医院新进人员的分析前 质量保证培训工作,定期对临床进行检验标本的采集与运送 进行指导与督察:每年定期组织对临床医护人员有关检验 标本的采集、保存与运送进行培训:科室负责检验样本的 验收、前处理、检测后样本的保存工作。 (2)检验期间质量控制:科室制定各专业检验操作标准及 流程:检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程: 科室

8、负责人对检验程序进行评审和确认。 (3)检验后质量控制:科室应建立审核制度,检验结果的审 核、发布、评价和解释由专人负责;检验后样本和相关医 疗废弃物按照医院感染管理办法和国家生物安全要求 进行处理。 (4)建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施,并 加以验证。 (5)实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保 存 (6)执行传染病报告制度。 2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理加强危 险品、毒株、菌株的控制。 (1)建立科室仪器校舍准、保养操作规程,并有完整的校准 保养记录。 (2)科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。 (3)要求强检的计量器具应定期强检,及

9、时淘汰检定不合格 的设备。 (4)对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有 影响的辅助设备定期进行校准。 (5)试剂管理严格按照我院有关规定执行。 (6)危险品、毒株、菌株的管理:科室应根据国家有关规定, 制定相应的管理措施,并实行专人、专管、专用、专处理的 原则。 3、 “危急值”管理。 (1)检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值” 项目的范围 (2)出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本标本采集、 标本接收及标本检测进行复核。 (3)各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床,并 有登记。 (4)如危急值报告由临床医师取走,应在相应的登记本上签 字 ( (五五) )

10、实验室质量控制与持续改进实验室质量控制与持续改进 1、室内质控。 (1)各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案采用稳定 的商用质控品和自制的质控品。 (2)确定室内质控的周期和水平,定量检测应有 2 个水平,定 性检测应有阴性、阳性和弱阳性。 (3)严格遵照室内质控的标准操作规程,有失控处理及原因 分析记录。 2、室间质控。 (1)各专业严格按照本专业 EQA 样本检测的操作规程执行 (2)临床化学室间质评全年平均及格;血液学室间质评全年 平均及格;免疫学室间质评全年平均及格(平均成绩在全国 平均水平之上);细菌室间质评全年鉴定正确率80% 3、实验室对比管理。 (1)未参加室间质评的实验项

11、目,需进行实验室比对(2)各专 业制定并执行该专业比对实验的标准操作规(3)比对实验数 据应保留原始数据,并保存五年。 ( (六六) )生物安全与医院感染防控生物安全与医院感染防控 1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例和我 院生物安全手册等有关规定 (1)科室应成立实验室生物安全管理小组,并有定期工作记 录 (2)依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关 制度,并组织实施,重点是 1)实验室内务管理制度 2)工作人 员安全防护制度;3)实验室安全防护制度;4 标本采集运输制 度;5)菌、毒株保管制度:6)尖锐器具安 全使用制度:7)废弃物处理制度 8)安全应急处理制度。 (3)实验

12、室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如:生物 安全柜)及个人防护用品。 (4)医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。 (5)做好生物安全防护记录(包括废弃物交接,工作人员生物 安全培训,菌、毒株保管,工作人员体检,持续改进,应急事 故处理记录)。 2、实验室医院感染防控。 (1)按照医院感染管理办法要求,落实医院感染管理规 章制度和工作标准,严格招待技术操作规范和工作流程。 (2)实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施 符合有关规定。 (3)实验室应将生活区和实验区分离,能有效保证工作人员 不受感染,样本间不发生交叉污染,不发生由实验室引起的 感染扩散。 (4)积极开展

13、病原微生物培养项目,特别是血、尿便、痰或 其他体液。 (5)积极配合多重耐药菌(MDRO)的检测,满足医院感染管理 规范类环境要求,每月有检测记录。 (6)使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使 用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。次性医疗 用品、消毒药械的管理符合规范 (7)医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准 预防、手卫生规范。 (8)医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。 (9)实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学 时。 （七）专科医疗质量与持续改进（七）专科医疗质量与持续改进 1、检验专业技术。 （1）已开展的检验技术项目，能充分满足临床需要。 （2）积极增加检验专业相关技术项目，满足临床医疗技术 发展。 （八）科室质量评价指标与重点监测指标。（八）科室质量评价指标与重点监测指标。 临检常规30 分钟出报告。 微生物常规项目4 个工作日 一般化验检查 4 小时内看到结果。 时限符合率90%。 检验报告合格率 100%。 设备运行完好率95%。