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1、晴隆县人民医院晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 输血科质量管理相关目标及相关评价指标输血科质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标（一）质量管理相关目标 1.落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行） 、 临床输血技术规范等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执
2、行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理 制度。 （二）相关评价指标：（二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例90。 2.输血适应症合格率90。 （三）输血科质量考核标准（三）输血科质量考核标准 项项 目目质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法 组织管理 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血 知识培训；输血科独立设置。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 1.1.查会议记录，缺一次扣 5 分； 2.2.培训缺 1 次扣 10 分； 3.3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣 10 分； 制度管
3、理 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行 24 小时供血 服务； 1.1.查看文件资料，每缺一项制度或 1 项规范或 1 项职责扣 5 分； 2.2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣 5 分； 3.3.查值班、交接班记录本，输血科 24 小时内存在脱岗现象扣 20 分； 合理用血 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达 100%）制度；全血和成份输注适应症-90%、成份输血率90%；保证库存血 量（周用血量 50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安 全保障条件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；
4、1.1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是 否审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣 10 分； 2.2.无输血指征每次扣 20 分；每次输血未签订输血治疗同意书扣 20 分，填写不 规范每次扣 5 分；输血记录不规范每次扣 5 分；输血完毕未将血袋条形码贴交 叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣 5 分；输血袋在 24 小时内未及时交回输 血科每次扣 5 分。 3.3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降 1%扣责任科室 10 分； 4.4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣 10 分； 5.5.现场查看看临床输血：输血科取血时取血者与发
5、血者未核对扣 20 分，科室输血 前未进行两人核对扣 20 分； 6.6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣 1 分； 质量控制 建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血 液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控； 血液交接过程中，严格履行交接手续。 1.1.现场查阅，无质控小组扣 5 分；未正常开展质评活动扣 10 分；无室内质控和 未参加室间质评各扣 20 分； 2.2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、 储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣 10 分；1 项记录不规范扣 5 分； 预防感染 制
6、定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括 RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体； 1.1.查看资料未制订方案扣 5 分；2.2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力； 3.3.抽查输血病历，发现 1 例患者无故未进行输血前检验扣 20 分； 开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。4.4.输血不良反应未及时报告到输血科扣 10 分，输血科未开展输血不良反应检测 扣 5 分；发现 1 例未调查处理扣 20 分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分； 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
7、未及时报告和处理扣分；医疗服务安全 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室质量管理 小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系 统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同 行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过 程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责 及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度， 并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关
8、的规章制度执行情况，发现 问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和 总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35% 科室医院感染 管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措 施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医 疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技
9、术、医疗废物管理 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15% 相关指标相关指标患者、医师与护理人员对输血科服务满意度90。每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降 1%扣 5 分 二、临床用血二、临床用血 质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法 1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣 20 分； 2.签订输血治疗同意书 100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣 20 分，填写不规范扣 5 分。 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主治 以上医师审核，大量用血医务科是否审核)手续
10、。 无故未行输血前检查者，每次扣 20 分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣 10 分。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋 条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 输血科取血时取血者与发血者未核对扣 20 分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣 20 分；输血完毕 后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣 5 分。 5.输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣 5 分； 6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在 24 小时内未及时交回输血科每次扣 5 分。 7.成份输血率90%。每下降 1%扣 10 分； 8.规范开展输血注不良反应检测
11、、登记、报告和调查处理。 输血不良反应未及时报告到输血科扣 10 分，发现 1 例未调查处理扣 20 分； 三、医院感染管理三、医院感染管理 质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法 1.根据有关的法律法规、 医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分； 2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣 5 分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15
12、% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣 5 分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣 5 分； 7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分 8.是否有相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 未制定制度扣
13、 5 分； 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣 5 分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行 感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10% 每超过 1%扣 2 分（总计 10 分） ； 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣 5 分；1 项制度未落实扣 10 分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣 5 分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣 20 分； 14.按规定
14、可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20 分； 四、患者安全目标管理四、患者安全目标管理 质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识 别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用 二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号
15、作为识别的唯一依据） 每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段， 以确保对正确的患者实施正确的操作 执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的 一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） ICU、急诊抢
16、救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣 10 分； 目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣 10 分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分； 由此导致的差错扣每次扣 30 分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣 10 分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次
