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1、电子病历系统功能应用水平分级评价电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准方法及标准 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内 容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利 开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续 改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的 水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进 体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功 能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导 医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二
2、、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为 8 个等级。每一等级的标准包括 电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）（一）0 0 级：未形成电子病历系统。级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网 的计算机系统。 （二）（二）1 1 级：部门内初步数据采集。级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数 据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作 （如移动存储设备、手工复制文件等） 。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以
3、上业务项目使用计 算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据 （如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要 通过调取光盘读取患者资料） 。 （三）（三）2 2 级：部门内数据交换。级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信 息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的 计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存 情况等） ，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换 需要手工操作。 （
4、2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）（四）3 3 级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调 用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数 据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少 1 项自动规则检 查功能。 2.整体要求： （1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、 检验、药品使用等信息。 （例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱， 系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。 ） （2）有多部门统一的医疗数据字典。 （3）医疗机构内有至少 1 个知识库或规则检
5、查机制。 （五）（五）4 4 级：全院信息共享，中级医疗决策支持。级：全院信息共享，中级医疗决策支持。 1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如 HIS、LIS 等 系统）的数据交换，提供至少 1 项知识库决策支持或流程控制服务。 2.整体要求： （1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息 在全院范围内安全共享。 （2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能； 提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。 （六）（六）5 5 级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立 以电子病历为基础的医院信息平台。以电
6、子病历为基础的医院信息平台。 1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行 管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策 信息。 2.整体要求： （1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据 的集成。 （2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结 构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既 往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查 检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。 （3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。 （4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。 （七）（七）6 6 级：全流程
7、医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。 1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别 （如条形码、磁卡、IC 卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时 在线数据核查与管理功能。业务处理过程中，能够依据知识库提供 审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错 的发生概率。 2.整体要求： （1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流 程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。 （2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+ 治疗+药物合理使用知识库等） 。 （3）基本实现电子病历无纸化。 （八）（八
8、）7 7 级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。 电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够 按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者 在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并 根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域 卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的 信息交换与共享。 四、评价方法 采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历 系统局部功能状态与整体应用水平。 对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面： 1.电子病历系统功能状态； 2.电子病历
9、系统有效应用范围； 3.电子病历系统应用的基础环境。 （一）局部功能状态评价。（一）局部功能状态评价。 1.1.评价项目：评价项目：根据电子病历系统功能规范（试行） 、 电子病 历基本规范（试行） 等规范性文件，确定了医疗工作流程中的 9 个 角色，37 个评价项目（见附件 1） 。 2.2.局部功能状态评价方法：局部功能状态评价方法：就 37 个评价项目分别对电子病历系 统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评 价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病 历系统评价总分。 （1）电子病历系统功能评分。对 37 个评价项目均按照电子病 历应用水平 0-7 等级
10、对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对 应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相 应的要求） 。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能 状态，确定该评价项目的得分。 （2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评 价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对 37 个评 价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得 分，精确到小数点后两位。 （二）整体应用水平评价。（二）整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系 统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平 0-7 等级中对整体 应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容
11、分为“基本 项目”和“选择项目” 。 五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法 综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项 目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件 2） 。 医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件： （一）电子病历系统评价总分。（一）电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总 分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系 统要评价为第 2 级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小 于 60 分。 （二）基本项目实现情况。（二）基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部基本项 目功能，且每个基本项目的有效应用范围必
12、须达到 80%以上。例如， 医疗机构电子病历系统达到第 2 级，则电子病历系统必须支持电 子病历应用水平分级评分标准中列为第 2 等级的 11 个基本项目功 能，且每个基本项目的评分均必须超过 20.8=1.6 分。 （三）选择项目实现情况。（三）选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级 要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过 50%即为达标） 。例 如，医疗机构电子病历系统达到第 2 级，则电子病历系统必须在第 2 等级 24 个选择项目中，至少有 13 个选择项目达标，且这 13 个选 择项目评分均必须超过 20.5=1.0 分。 六、评价标准 具体内容见附件 3。 本分级评价
13、方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节 的应用水平。医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价 方法和标准另行下发。 附件：1.电子病历系统应用水平分级评价项目 2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求 3.电子病历系统应用水平分级评分标准 附件 1 电子病历系统应用水平分级评价项目电子病历系统应用水平分级评价项目 项目序项目序 号号 工作角色工作角色评价项目评价项目有效应用评价指标有效应用评价指标 1病房医嘱处理按出院患者人次比例计 算 2病房检验申请按住院检验项目人次比 例计算 3病房检验报告按住院检验项目人次比 例计算 4病房检查申请按住院检查项目人次比 例计算 5病房检查报告
14、按住院检查项目人次比 例计算 6病房病历记录按出院患者人次比例计 算 7 一、病房医师 病房医疗知识库按使用病房比例计算 8患者管理与评估按使用病房比例计算 9 二、病房护士 医嘱执行按使用病房比例计算 项目序项目序 号号 工作角色工作角色评价项目评价项目有效应用评价指标有效应用评价指标 10护理记录按出院患者人次比例计 算 11处方书写按门诊处方数计算 12门诊检验申请按门诊检验项目人次比 例计算 13门诊检验报告按门诊检验项目人次比 例计算 14门诊检查申请按门诊检查项目人次比 例计算 15门诊检查报告按门诊检查项目人次比 例计算 16门诊病历记录按门诊人次数计算 17 三、门诊医师 门诊
15、医疗知识库按门诊科室数计算 18申请与预约按总检查项目人次比例 计算 19检查记录按总检查项目人次比例 计算 20 四、检查科室 检查报告按总检查项目人次比例 计算 项目序项目序 号号 工作角色工作角色评价项目评价项目有效应用评价指标有效应用评价指标 21检查图像按有图像结果检查项目比 例计算 22标本处理按总检验项目人次比例 计算 23检验结果记录按总检验项目人次比例 计算 24 五、检验处理 报告生成按总检验项目人次比例 计算 25治疗记录按治疗项目人次比例计算 26手术预约与登记按手术台次比例计算 27麻醉信息按手术台次比例计算 28 六、治疗信息处 理 监护数据按监护人次比例计算 29
16、血液准备按输血人次比例计算 30配血与用血按输血人次比例计算 31门诊药品准备与 调剂 按处方数人次比例计算 32 七、医疗保障 病房药品配置按出院患者人次比例计 算 33 八、病历管理 病历质量控制按出院患者人次比例计 算 项目序项目序 号号 工作角色工作角色评价项目评价项目有效应用评价指标有效应用评价指标 34病历数据存储按已有记录时间考察 35电子认证与签名按系统数计算 36病历数据访问控 制 按系统数计算 37 九、电子病历基 础 系统灾难恢复体 系 按系统数计算 附件 2 电子病历系统应用水平分级评价基本要求电子病历系统应用水平分级评价基本要求 等级内容 基本项目数 （项） 选择项目数 （项） 最低总评分 （分） 0 级未形成电子病历系统- 1 级部门内初步数据采集618/2927 2 级部门内数据交换1113/2460 3 级部门间数据交换，初级医疗决策支持188/1985 4 级全院信息共享，中级医疗决策支持198/18120 5 级统一数据管理，各部门系统数据集成218/16140 6 级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持246/
