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1、麻醉的艺术,吸入麻醉临床操作规范专家共识解读,1842年3月30日，美国Georgia州的医生Crawford Long为一位摘除颈部肿块的患者实施了第一例乙醚全麻,George Bush 在1991年签署总统令，将这一天定为美国国家医生节,氧化亚氮,乙醚,氯仿,氯乙烷,乙烯,二乙烯,环丙烷,三氯乙烯,氟乙烯醚,甲丙醚,乙烯基乙醚,氟烷,甲氧氟烷,安氟烷,异氟烷,地氟醚,七氟醚,麻醉深度易于调控 安全性高 器官保护 诱导平稳迅速 苏醒迅速平稳 苏醒时间可预测 麻醉作用全面,吸入麻醉93%,吸入麻醉89.5%,吸入麻醉87%,目前吸入麻醉在中国应用相对还比较滞后！,一.吸入麻醉药物和仪器的准备
2、二. 吸入麻醉的实施 三. 吸入麻醉监测 四.吸入麻醉相关不良反应的预防和处理,规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能,1. 麻醉药物,气体： 氧化亚氮 挥发性吸入麻醉药： 氟烷 安氟醚（恩氟烷） 异氟醚（异氟烷） 七氟醚（七氟烷） 地氟醚（地氟烷）,氧化亚氮使用时，吸入氧气浓度不能低于30% 挥发性吸入麻醉药使用前储存在蒸发器内，注意液面的最低和最高限度(精确度)，蒸发罐专罐专用。,1、建议使用钠石灰作为常用CO2吸收剂,2、定期更换，更换后要再次检查麻醉机气密性 CO2吸收剂完全变色或者吸入气体中CO2分压超过4-6mmHg，必须更换,3、CO2吸收剂能将吸入麻醉药降解 CO：在相同的MAC浓
3、度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷七氟醚 复合物A：七氟烷经钠石灰讲解产生，长时间低流量、干燥的钠石灰、高浓度七氟醚更容易产生,使用钙石灰 手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥（“星期一麻醉机”） 更换CO2吸收剂后可加入少量清水 避免CO2吸收剂温度过高 七氟醚麻醉期间新鲜气体流量2L/min,瑞典： STEL:20ppm TWA:10ppm,STEL：短期暴露限制，15min TWA：时间加权均值，8h,在有废气清除系统开启时，手术室内麻醉废气含量都低于2ppm，处于安全范围,若无废气清除系统，手术室内废气含量比有废气清除系统高3倍,ASA发表的声明,
4、The task force has concluded that from currently available studies, there is no association between occupational exposure to trace levels of waste anesthetic gases in scavenged operating rooms and adverse health effects. The task force has made several recommendations to minimize trace concentration
5、s of waste anesthetic gases in all anesthetizing areas. Scavenging of waste anesthetic gases is advocated together with the practice of appropriate work routines.,From：Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel,Task Force on Trace Anesthetic Gases,在层流手术室中，麻醉废气对职业人员健康的影响没有直接关系,经过专家组
6、长达两年的深入细致分析，总结了400多份科学研究，做出结论性的指导意见：,FGF/FI,脑/血分配系数,血/气分配系数,1. 吸入麻醉药的摄取与分布,脑组织中吸入麻醉药分压影响因素： 麻醉药吸入浓度 麻醉药的血气分配系数 循环系统的功能状态 经血脑屏障向脑细胞内扩散状态 缩短诱导时间因素： 使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物 提高吸入浓度 提高新鲜气体流量 增加分钟通气量 复合使用氧化亚氮（30-50%） 联合使用静脉麻醉药、阿片类药物或辅助药物（右美托咪定、咪达唑仑等） 心输出量降低,a. 浓度递增法 麻醉机为手动模式，APL阀于开放位 调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min 给患者面罩
7、给吸氧, 嘱其平静呼吸 打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度 在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸 此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导 诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等,b. 潮气量法（ tidal breathing induction ） 七氟醚蒸发器起始刻度为8% 患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸 当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制 麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度 诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,c. 肺活
8、量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ） 预先作呼吸回路的填充 患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失 随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术 诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,d. 小儿吸入麻醉诱导 小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者 可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉 七氟醚很适合用于小儿吸入诱导 预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度 小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动
9、、喉痉挛和喉水肿等并发症,吸入诱导前呼吸回路预充麻醉药可以缩短诱导时间 地氟醚和异氟醚的气道刺激性高，不适合用于小儿的吸入诱导 地氟醚和异氟醚在浅麻醉时可能诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛，尤其是吸烟和哮喘患者 联合阿片类药物可以加快诱导速度，但易发生呼吸抑制和循环抑制，应及时进行辅助呼吸和调整吸入浓度以保证循环功能稳定 对于心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严密监测 禁用吸入诱导技术： 颅内高压 “饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者 肌病，恶性高热或恶性高热高危患者,吸入麻醉维持策略： BIS：40-60之间 Narcotrend指数
10、：D1-E2 单纯吸入维持1.3MAC以上 吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC 联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度0.6 MAC,避免术中知晓,10 shocking medical mistakes： 1. Treating the wrong patient 2. Surgical souvenirs 3. Lost patients 4. Fake doctors 5. The ER waiting game 6. Air bubbles in blood 7. Operating on the wrong
11、body part 8. Infection infestation 9. Lookalike tubes 10. Waking up during surgery,十大令人震惊的医疗过失,术中知晓危险因素分析 病史和麻醉史 有知晓发生史 大量服用或滥用药物 大剂量阿片用药史 认定或已知有困难气道 ASA4-5级 血流动力学储备受限 手术类型 心脏手术 剖宫产术 急诊手术 麻醉管理 全凭静脉麻醉（TIVA） 麻醉维持期使用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量,术中知晓高危人群，呼气末吸入麻醉药物浓度0.7 MAC，是避免发生术中知晓的安全界限,术中知晓发生率,2009年中国一项前瞻性、多中心、非随机
12、、观察研究 评估了11101例患者在全麻期间术中知晓的发生率 结果显示，全凭静脉（TIVA）术中知晓发生率显著高于吸入麻醉,Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 873882,加深麻醉深度 提高吸入麻醉药物浓度 和（或）提高新鲜气流量 减浅麻醉深度 降低蒸发器开启浓度 和（或）增加新鲜气流量,Millers Anesthesia 7th,2008,老年患者、肥胖病员和长时间的手术，建议使用七氟醚或地氟醚维持麻醉，术后苏醒较快。 吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力 颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。 新生儿和婴幼儿需要较
13、高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低 氧化亚氮禁用于： 气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。 维生素B12缺陷患儿和胎儿等。,British Dental Journal 204, 247 - 248 (2008),1. 剖宫产术中的吸入麻醉 胎儿剖出前 吸入麻醉维持：2/3MAC挥发性麻醉药+50%N2O+氧气 低于1MAC的挥发性麻醉药不会增加子宫出血 胎儿剖出后 需要降低或者停止吸入麻醉药 增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度 2. 产妇的胎儿宫内手术 七氟醚麻醉，可以松弛子宫，减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧,浓度递减洗出法 （适用于各种吸
14、入麻醉药） 手术结束前30min，静脉给予阿片药（芬太尼0.5-2 g/kg或舒芬太尼0.05-0.2g/kg） 降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC） 手术结束时，停吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5-10L/min） 需要避免过度通气,低流量洗出法 （特别适合于异氟醚） 手术结束前约30分钟，静脉给与阿片类药物 关闭蒸发器 降低新鲜气体流量至0.3 0.5 L/min 至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4L/min,在手术结束时 较长时间吸入高溶解度挥发性麻醉药（如氟烷、安氟醚和异氟醚）， 避免手术结束时突然停药 避免突然加大新鲜气体流量冲洗回路 可能造成患者苏醒延迟或苏醒期躁动 避免麻醉
15、恢复期弥散性缺氧 使用氧化亚氮的患者，可以在手术结束时停止吸入，改吸高浓度氧（60 80%）数分钟直至拔管,1.吸入麻醉后躁动（Emergence agitation， EA） 儿童和青少年患者发生率为高，疼痛可能是促进躁动的一个因素 吸入麻醉后苏醒期的躁动与麻醉药没有完全从体内清除，较低浓度的吸入麻醉药增强伤害性感受 学龄前儿童七氟醚麻醉后80%出现苏醒期躁动，其具有自限性，一般为10-20min 药物干预包括阿片类、丙泊酚、右旋美托咪啶,2. 吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV） 术后早期（2h）内的PONV与吸入麻醉药剂量，以及麻醉性镇痛药、手术种类等相关 抗恶心呕吐药（昂丹司琼或托烷
16、司琼、地塞米松）可以有效防治PONV 联合使用丙泊酚能够降低吸入麻醉药物相关的PONV的发生率,吸入麻醉不良反应,吸入麻醉对于器官的保护作用？ 吸入麻醉对于神经发育功能的影响？ ,全凭静脉丙泊酚维持麻醉,CPB前七氟烷维持麻醉,CPB后七氟烷维持麻醉,全程采用七氟烷维持麻醉,肌钙蛋白I(ng/ml),肌钙蛋白I(ng/ml),肌钙蛋白I(ng/ml),肌钙蛋白I(ng/ml),Anesthesiology 2004; 101:299310,Scientific reports, 2015, 5.,美国弗吉尼亚大学麻醉科左志义教授 中山大学,将刚出生6天的食蟹猴暴露在3%七氟烷5小时（接近临床条件） 在3个月和6个月大的时候进行测试，结果显示七氟烷对学习、记忆、和行为无影响,PropofolAdministration During Early Postnatal Life Suppresses Hippocampal Neurogenesis.,Mol Neurobiol.2015 Jan 11.,ASN neuro,
