《2018新版 护理文书书写规范ppt课件及实例[借鉴]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018新版 护理文书书写规范ppt课件及实例[借鉴]（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护护理理文文书书书书写写规规范范护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。依 据卫卫生生部部关关于于加加强强医医院院临临床床护护理理工工作作的的通通知知（卫医政发【2010】7号）卫卫生生部部关关于于印印发发 的的通通知知（卫医政发【2010】11号）规范护理文书卫卫生生部部关关于于在在医医疗疗机机构构推推行行表表格格式式护护理理文文书书的的通通知知（卫办医政发2010125号） 节节约约护护士士书书写写时时间间提提高高基基础础护护理理质质量量n体温单n医嘱单n手术护理记
2、录n病重（危重）患者护理记录n各类护理安全评估单n交班报告护理文书 及及时时 准准确确 客客观观 完完整整 真真实实记录要求所所有有签签名名均均应应签签全全名名一、体温单内容及要求n体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。n内容包括： l楣栏l一般项目栏l体温、脉搏绘制栏l特殊项目栏（一）楣栏内 容姓姓名名 入入院院日日期期 科科室室床床号号 住住院院号号填写要求 填填写写整整齐齐，用用蓝蓝黑黑钢钢笔笔正正楷楷填填写写，数数字字除除特特殊殊说说明明外外，均均使使用用阿阿拉拉伯伯数数字字表表示示。（二）一般项目l住院日数l手术/分娩后日数l日期内 容住院日数1234567后日
3、数01234日期2010-12-2627282930312011-1-1住住院院日日数数用用阿阿拉拉伯伯数数，自自住住院院日日起起为为“1 1”连连续续写写至至出出院院住住院院日日期期首首页页第第一一日日需需填填写写年年月月日日跨跨年年及及跨跨年年度度第第一一日日需需填填写写年年月月日日跨跨月月的的第第一一日日应应填填写写月月日日n手手术术日日期期用用阿阿拉拉伯伯数数，自自手手术术次次日日开开始始计计算算，连连续续写写1010天天，如如进进行行了了第第二二次次手手术术，则则第第二二次次手手术术的的天天数数从从0 0计计起起。住院日数891011121314后日数89100/212日期3-262
4、7282930314-1（三）体温、脉搏绘制栏1 40以以上上420C以以下下填填写写内内容容现现在在过过去去死死亡亡四四时时五五分分急急诊诊手手术术入入院院四四时时十十分分转转入入三三时时十十分分分分娩娩二二时时十十分分出出院院十十时时十十分分手手术术十十时时入入院院九九时时十十分分死死亡亡转转入入分分娩娩出出院院手手术术入入院院 九九时时十十分分40p一一般般病病人人：每每日日测测一一次次体体温温；p新新入入院院、手手术术后后病病人人：每每日日两两次次体体温温，连连续续测测三三天天；p3939以以上上者者：每每四四小小时时测测一一次次体体温温；降降至至正正常常体体温温一一天天三三 次次连连
5、三三天天p37.237.2（腋腋温温）以以上上者者：每每日日测测三三次次体体温温；连连续续测测三三天天p体体温温正正常常三三天天后后恢恢复复每每日日测测一一次次，脉脉搏搏和和呼呼吸吸测测量量次次数数一一般般同同体体温温测测量量次次数数，特特殊殊情情况况遵遵医医嘱嘱执执行行。2、体温测量数量3、体温、脉搏、呼吸绘制口口温温用用蓝蓝色色“”表表示示腋腋温温用用蓝蓝色色“”表表示示肛肛温温用用蓝蓝色色“”表表示示体体温温不不升升在在体体温温描描述述栏栏3535以以下下写写“不不升升”相相邻邻的的两两次次符符号号之之间间用用蓝蓝线线相相连连 体温n物物理理降降温温3030分分钟钟后后测测量量的的体体温
6、温以以红红圈圈“”表表示示，划划在在物物理理降降温温线线温温度度的的同同一一纵纵格格内内，用用红红虚虚线线与与降降温温线线温温度度相相连连（下下次次体体温温与与物物理理降降温温前前的的体体温温相相连连）脉搏用红色“”心率用红色“” ”相邻的两次符号之间用红线相连 。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸使使用用呼呼吸吸机机患患者者的的呼呼吸吸在在呼呼吸吸记记录录区区相相应应的的时时间间栏栏内内以以 表表示示，呼呼吸吸用用蓝蓝色色“”表表示示（四）特殊项目栏u大便次数（次)u尿量(ml)u引流量(ml)u呕吐(ml)u体重（kg）u血压 (mmHg)u皮试(
7、青霉素、普鲁卡因）u空格栏记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L血血压压记录方式 收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录n记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。尿尿量量n记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。n如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试 结果记录到护理记录单中。引引流流量量记录患者前24小时的大便次数，n无大便“0”n灌肠“E”n灌肠后大便一次“1/E”n灌肠两次后大便三次“3/2E”n灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”n大便失禁或人工肛门“”大大便便次次数数记录频次 新入院
8、当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体体重重特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计计量量单单位位为为公公斤斤（）！药物过敏n用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、办公室护士日志上标识、病历夹封面粘贴(护理部统一)标识、入院评估单体温单(既往过敏史除外)、注射、口服药执行单上标识、办公室病员一览表用红笔标识、门诊病历。n可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。空格栏（五）页码n页码用蓝黑笔阿拉伯数字填写二、医嘱n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，应当由医师书
9、写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。 医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名注意n护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有有效效时时间间在在24h24h以以上上，医医师师注注明明停停止止时时间间后后即即失失效效。长期医嘱的内容p疾病护理常规p护理级别p饮食p重病或病危p各种特殊体位p特殊处理：如出入量、雾化吸入p常用口服药p注射用药p静脉点滴用药临时医嘱内内内内容容容容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、
10、执行时间、执行护士签名注注注注意意意意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有有效效时时间间在在24h24h以以内内, ,应应在在短短时时间间内内执执行行，有有的的需需立立即即执执行行, ,一一般般只只执执行行一一次次。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。医嘱处理原则n有有药药物物过过敏敏试试验验的的医医嘱嘱，应应将将结结果果记记入入临临时时医医嘱嘱，阳阳性性者者用用红红笔笔写写“”，阴阴性性者者用用蓝
11、蓝笔笔写写“”。n即即刻刻医医嘱嘱执执行行时时间间不不超超过过1515分分钟钟。n对对有有疑疑问问的的医医嘱嘱, ,必必须须核核对对后后方方可可执执行行。n凡凡需需下下一一班班执执行行的的临临时时医医嘱嘱要要交交班班, ,并并在在交交班班记记录录上上注注明明。医嘱处理注意三、手术护理记录单n是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。楣楣楣楣栏栏栏栏n姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等清清清清点点点点内内内内容容容容n包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，n填写完整、清晰、不涂改、不漏项；n
12、物品的清点要求与记录： 手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名要求要求n使使用用外外来来医医疗疗器器械械时时需需登登记记器器械械的的总总件件数数；凡凡使使用用人人体体植植入入器器
13、械械必必须须详详细细填填写写植植入入物物名名称称、数数量量，并并及及时时将将植植入入物物器器械械包包外外化化学学指指示示标标签签粘粘贴贴于于手手术术护护理理记记录录单单的的背背面面。（骨骨科科急急诊诊手手术术必必须须有有第第5 5代代爬爬行行卡卡）四四、护护理理安安全全评评估估单单u压疮风险评估表u导管意外危险评估表u跌倒（坠床）风险评估9/28/20201 1 压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。2 Braden2 Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。3 3 护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。4 4 符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。5 5
14、 需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录，干预计划及护理措施填写第1 1页护理措施内容编号。6 6 护理部随访记录由护理部填写。7 7 出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。 注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息）压疮风险评估报告表填写说明新导管意外评估表新跌倒（坠床）风险评估表四、护护理理记记录录单单n指指护护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对对危危重重患患者者住住院院期期间间护护理理过过程程的的客客观观记记录录。n适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。n电子护理记录单，以简化、实用原则。填写内容n记
15、录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项3、吸氧 单位：升/分（L/min） 病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧4、准确记录出入量（1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水
16、量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。（汗液） 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。5、瞳孔n单位：mmn直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。n“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（、）。6、皮肤情况 皮肤正常 出现异常情况 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。7、管路管理管道护理通畅管道护理堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者置管情况填写相应置管名称如：静脉留置、导尿管、引流管等。具体描述异常情况。（3）注意：1）下午
17、7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线标识。2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。8、根根据据患患者者病病情情决决定定记记录录频频次次 生命体征若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。9、手手术术患患者者记记录录内内容容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡
18、时间，时间具体到分钟。 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阳阳性性体体征征，为为举举证证资资料料作作支支持持。护护理理记记录录的的陈陈述述要要以以存存在在问问题题现现存存问问题题病病人人主主诉诉发发热热、鼻鼻塞塞、咳咳嗽嗽全全身身灼灼热热感感，测测体体温温39.0，遵遵医医嘱嘱安安痛痛定定2ml肌肌注注，给给温温水水擦擦浴浴，协协助助饮饮水水300ml。30分分钟钟后后测测体体温温37.8，安安静静入入睡睡。高高危危问问题题腹腹腔腔内内引引流流术术后后一一周周，腹腹部部引引流流管管口口渗渗出出腹
19、腹水水约约100ml，更更换换伤伤口口敷敷料料；病病人人消消瘦瘦，活活动动困困难难，协协助助病病人人活活动动变变换换体体位位，观观察察骶骶尾尾部部皮皮肤肤无无压压红红，皮皮肤肤完完好好。帮帮助助整整理理床床单单位位合合作作性性问问题题病病人人于于3PM排排出出柏柏油油样样大大便便一一次次约约200ml，主主诉诉心心慌慌，P120次次/分分、R24次次/分分、Bp100/70mmHg。通通知知医医生生遵遵医医嘱嘱建建立立静静脉脉通通道道，由由莫莫菲菲氏氏管管给给予予立立止止血血1ku，急急给给血血600ml，安安慰慰病病人人嘱嘱卧卧床床休休息息，监监测测Bp、P、R及及严严密密观观察察大大便便颜
20、颜色色。 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内内容容、尚尚未未实实施施的的措措施施写写在在记记录录中中。 护理记录中常见的问题2、护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。1、遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。护理记录中常见的问题3、心心理理指指导导记记录录欠欠
21、缺缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。4、描描述述术术后后渗渗血血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。护理记录中常见的问题6、病病情情描描述述要要准准确确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。5、鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏，应记录在护理记录单上，并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血出科患者：记录床号、姓名、转归。 出院：床号、姓名、转归 。
22、 转出：床号、姓名、转至 科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死
23、亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武心绞痛新入 患者男、46岁，因阵发性心前区 患者静脉输液于19：00输完， 患者夜间自述睡眠约6小时，未不适2天，心电图示ST-T改变，于无不良反应，仍持续吸氧2L/分，再述心前区不适。于5：00停用氧8：20入院。查体：神志清、精神自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚气。今晨空腹血已抽。差，营养中等脉搏76次/分，律规12点后禁饮食。20：30血压整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一125/80mmHg. 请继续观察心前区5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸不适等情况。氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心肌等药物治疗，及各种化验检查。已作入未科介绍及用
24、药指导，瞩晚12点后禁饮食。静脉输液未完，无不良反应现病人仍述轻度胸闷，请继续观察病情变化及输液情况。病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡031床 葛七28床 赵四21床李六急性阑尾炎手术休克 内容详见危重患者护理记
25、 内容详见危重患者护理记录单。 内容详见危重患者护理记录单。录单脑水肿 内容详见危重患者护理 内容详见危重患者护理记录单。 内容详见危重患者护理记录单。记录单 患者男、24岁，因转移性右下患者于17：45在气管托管全麻下行内容详见护理记录单。腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时阑尾切除术。于18：50返回病房，来院就诊， 9： 00收入院。患者神内容详见护理记录单。志清，痛苦貌，被动体位。查体腹肌紧张、麦氏点压痛（+），入院后给予一级护理。，手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告病情变化的患者：记录本班主要病情变
26、化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理
27、2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武心绞痛 患者19：00自述发热，即测体 38.5，给予冰袋冷敷，饮水300ml，医嘱消炎痛栓半枚肛入。20：00测体温为37.8 ，请继续观察体温变化。 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡040床何七右股骨骨折备术 患者
28、定于明日8：00在硬膜外麻 患者今晚进食清淡饮食，再次 患者晚12点后禁饮食，自述夜醉下行右股骨骨折切开复位内固定告知病人晚12点后禁饮食，于间睡眠约7小时。6：00给予0.2%术，已备皮，备血。佩戴腕带。医21：40入睡。请继续做好术前准备。肥皂水800ml灌肠，10分钟后排便嘱术前30分钟肌肉注射鲁米那钠一次。 7：00体温36.7， 7：100.1g，阿托品0.5mg，术中带生理测血压120/70mmHg。 7：30肌内盐水150ml，头孢硫咪2g，药物已注射鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。备好。指导病人咳嗽及深呼吸，训7:50患者被接往手术室，术中带药练床上排便。告知病人今晚进食清已交给手术室工作人员。请做好接淡饮食，晚12点后禁饮食，明晨需手术准备。灌肠。请继续做好术前准备。护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告护护理理日日夜夜交交接接班班报报告告至至少少在在科科室室保保存存1年年，不不纳纳入入病病案案保保存存。
