WASP分类:结直肠息肉分类新标准[借鉴]

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1、WASPWASP分类:结直肠息肉分类新标准 消化内科 王立 回顾:肠息肉及肠息肉病 肠息肉(polyps)及肠息肉病(polyposis)是 一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病 变的临床诊断。 回顾:息肉 病理 腺瘤性息肉:包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤; 炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉; 错构瘤性:幼年性息肉及色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征); 其他:化生性息肉及粘膜肥大赘生物。 多发性腺瘤如数目多于100颗称之为腺瘤病。 小肠息肉 小肠息肉的症状常不明显,可表现为反复发作的腹 痛和肠道出血。 不少病人往往因并发肠套叠等始引起注意,或在手术 中

2、才发现。 大肠息肉 多见于乙状结肠及直肠, 成人大多为腺瘤,腺瘤直径大于2 cm者,约半数 癌变。 回顾:症状 约半数无临床症状,当发生并发症时才被发现,其表 现为: 肠道刺激症状,腹泻或排便次数增多,继发感染者 可出现粘液脓血便。 便血 可因部位及出血量而表现不一,高位者粪便 中混有血,直肠下段者粪便外附有血,出血量多者为 鲜血或血块。 肠梗阻及肠套叠,以盲肠息肉多见。 回顾 炎症性息肉主要表现为原发疾病如溃疡性结肠炎 、肠结核、克罗恩(Crohn)病及血吸虫病等的症状 ,炎性息肉乃原发疾病的表现之一。 回顾:诊断 大肠息肉诊断多无困难, 发生在直肠中下段的息肉,直肠指检可以触及, 发生在乙

3、状结肠镜能达到的范围内者,也易确诊 位于乙状结肠以上的息肉需作钡剂灌肠气钡双重 对比造影,或纤维结肠镜检查确认。 诊断方法:X线检查 钡餐及灌肠检查可见息肉呈单个或多个类圆形的充盈缺损 ,带蒂者可活动。绒毛状腺瘤呈一大簇葡萄状或不规则类 圆形充盈缺损,排钡后呈条纹状、网格状外观具有诊断意 义。 结结肠肠气气钡钡双双重重造造影影示示结结肠肠表表现现不不 规规则则,可可见见一一带带蒂蒂结结节节影影,表表面面 附附着着钡钡剂剂 结肠气钡双重造影示结肠表面 不规则,出现分叶状软组织肿 块,粘膜中断破坏 检查方法:内镜检查 息肉以直肠、乙状结肠多见。 表现为粘膜隆起性肿物或表面 结节颗粒状隆起; 根据蒂

4、部情况可分为有蒂、无 蒂、亚蒂息肉。 腺瘤表现为有蒂、无蒂 或亚蒂 回顾:大肠息肉的治疗 有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除, 凡直径1 cm而完整摘除困难或广蒂者,先行咬 取活检,排除癌变后经手术完整摘除。 如有癌变则根据癌变范围,选择局部肠壁或肠切 除手术。 有有蒂蒂息息肉肉行行内内镜镜高高频频电电 凝凝圈圈套套切切除除 小小扁扁平平息息肉肉行行内内镜镜氩氩 气气刀刀电电灼灼除除 内内镜镜下下钛钛夹夹防防残残蒂蒂出出血血 回顾:结肠息肉病 1.色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征) 以青少年多见,常有家族史,可癌变,属于错构瘤一类。 多发性息肉可出现在全部消化道,以小肠为最多见

5、。 在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着,呈黑 斑,也可为棕黄色斑。 此病由于范围广泛,无法手术根治,当并发肠道大出血或肠套叠时, 可作部分肠切除术。 回顾 2.家族性肠息肉病(familial intestinal polyposis)又称家族性腺瘤性息肉病 (famil-ial adenomatous polyposis, FAP) 与遗传因素有关,5号染色体长臂上的APC基因突变。 其特点是婴幼儿期并无息肉,常开始出现于青年时期,癌变的倾向性很大 结肠镜检查可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉,极少累及小肠。 如直肠病变较轻,可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术;直肠内腺瘤则经

6、直肠镜行电灼切除或灼毁。如直肠的病变严重,应同时切除直肠,作永久 性回肠末端造口术。 家家族族性性腺腺瘤瘤病病伴伴不不同同程程度度不不典典 型型增增生生 回顾 3. 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤 (Gardner综合征) 也和遗传因素有关,此病多在3040岁出现,癌 变倾向明显。 治疗原则与家族性肠息肉病相同; 对肠道外伴发的肿瘤,其处理原则与有同样肿瘤为 而无肠息肉病者相同。 家族性腺瘤性息肉病治疗指南 2014 1.性质、自然病史、肠外表现充分了解,对治疗 和检测有充分理解和和合作。 2.常规行预防性全结肠或结直肠切除,时间及术 式应根据表型的严重性、年龄、基因型而定。 1.)癌

7、变率:未经筛查者癌变率60%以上 2.)手术时机: 3.)术式:全结肠切除回直肠吻合(IRA) 全结肠切除回结肠造袋肛门吻合(IPAA ) 全结肠切除回直肠造口术(TPC) 对FAP患者应以手术治疗为首选方法, 手术时需从两方面考虑 1.手术必须彻底,防复发和癌变; 2.尽量保存正常的排便功能。 手术方法: 1.结肠全切除、回直肠吻合术; 2.结肠全切除、回肠肛管吻合术; 3.结直肠全切除、永久性回肠造口术。 化学预防不能作为FAP的主要的治疗方法。 必须终身随诊直肠(IRA后)、回肠造袋(IPAA 后)及回肠造口(TPC)术后,直肠腺瘤增多时 宜切除直肠 化学预防不能作为FAP的主要的治疗方

8、法。 WASPWASP分类:结直肠息肉分类新标 准 来自荷兰的IJSPEERT教授等多位专家成立了WASP工作组 ,提出了一项新的分类方法。发表于近期的GUT杂志。 专家们将现有的NICE分类方法(见图1)和Hazewinkel 等人提出的关于无蒂锯齿状息肉的诊断原则整合起来,设 计出了内镜下诊断小/微腺瘤、增生性息肉和无蒂锯齿状 息肉/腺瘤的新分类方法WASP分类 现有结直肠息肉的NICE分类 了解NBI 灰白色斑块,为肠上皮化生的 改变 NBINBI的工作原理 NBI,即窄带成像内镜,又称电子染色内镜。 通过滤光器过滤掉普通内镜氙灯光源所发出红、蓝 、绿中的宽带光谱,选择415nm、540

9、nm的窄带 光。 415nm的蓝光波长短,穿透粘膜表浅,血红蛋白 对光波的吸收峰也位于415nm左右,因而有利于 显像消化道粘膜表面腺管开口和表浅血管。 540nm的绿光穿透力强,对于粘膜下层的血管显 示效果好。 NBI显示粘膜表面微细结构和粘膜下血管较传统的 白光模式内镜清楚,立体感更强 。 NBI模式的优势在于在图像显示上强调了细微的血管结构,结合放大 内镜,就能清晰分辨细微的血管结构是否可见,有无异常,在胃内, 通过综合可疑病变的微表面形态、微血管结构、边界等状况可鉴别癌 性病灶和非癌性病灶。普通内镜无法放大,无法看清楚微血管结构, 因此诊断性能会大打折扣。 慢性胃炎发展至胃癌过程中重要

10、一步为出现肠上皮化生,NBI内镜下观察 :粘膜上皮表面出现浅蓝色棘状结构。 NBI识别肠上皮化生的敏感性为89,特异性为93。 NBINBI内镜在胃早癌诊断中应用 白色不透光物质(WOSWOS) -可鉴别腺瘤和高级别瘤变/胃癌 再看一张:常规内镜观察及NBI 观察 右图为左图白色框区域内的NBI+放大观察图 像 对白斑局部进行放大NBI观察, 可以看到LBC表现,考虑肠化 胃的扁平腺瘤在NBI模式下观察也会呈现这种散在 的白斑表现,但会有稍隆起的形态改变,放大观察 往往存在WOS(white opaque substance),而 不是LBC。 八尾建史(日本福岗大学内镜中心主任) 但问题在于

11、是否所有的消化内镜医生都能够通过NBI下观 察黏膜表面细微腺管开口形态分型及微血管形态分型判断 息肉性质,普通内镜医生与专家间是否存在差异,这还需 进一步研究。 推荐; 1. 消化内镜高清内镜和窄带成像综合图谱(附光盘) 2.消化内镜窄带显像技术临床应用图谱 最新的结直肠息肉WASP分类 肠镜发现并摘除息肉是降低结直肠癌发病率的有 效手段。 但切除所有息肉(包括所有微小息肉和小息肉) 仍有其不利影响。 与较大息肉(10mm)相比,小息肉(6-9mm )和微小息肉(1-5mm)一般不带有进展期腺瘤 的特征。 。 锯锯齿齿锯锯齿齿状状息息 肉肉状状息息肉肉细细 增增生生性性息息肉肉 无无蒂蒂锯锯齿齿状状息息 肉肉/腺腺瘤瘤 传传统统锯锯齿齿状状腺腺 瘤瘤 后后两两者者可可通通过过一一定定 途途径径进进展展为为癌癌症症 问题在哪 如果在内镜下能准确地辨别出小息肉和微小 息肉,则可摘除并丢弃,无需病理医师评估 。且已有研究证实,对于乙状结肠和直肠的 良性微小增生性息肉,不进行处理也是安全 且符合成本效益原则的。

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