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1、急性肾损伤诊断分级及防治,AKI定义 AKI诊断分级及临床分类 AKI早期诊断标志物 AKI预防和药物治疗,主 要 内 容,AKI流行病学统计,AKI发病率在普通人群中约为0.5-1 住院患者约为2-7 ICU及术后患者约为4-25，死亡率为28-90,不同临床科室发生AKI的比率,起病诱因 百分率（） 普通内、外科 35 ICU 5-25 心脏外科手术 520 氨基糖苷类药物治疗 1030 重度烧伤患者 2060 横纹肌溶解综合症 2030,AKI发生率和死亡率逐年增加,1988-2002年，美国AKI发生率从61/10万升至288/10万，需要透析的AKI发生率从4/10万升至27/10万
2、 RIFLE分级诊断标准，有调查报告，随着R、I、F的病情发展，AKI死亡率分别为20.9、45.6、56.8,J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1150,AKI的定义 肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常 AKI诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准） 肌酐增加50（R-criteria）R（危险） 肌酐增加100（I-criteria）I（损伤） 肌酐增加200（F-criteria）F（衰竭）,AKI诊断（RIFFLE）分级（尿量标准）,尿量小于0.5ml/kg/h连续6小时 R（危险） 尿量小于0.5ml/kg/h连续12
3、小时 I（损伤） 尿量小于0.3ml/kg/h连续24小时 或无尿12小时 F（衰竭）,急性肾损伤发病机制,AKI发病机制,肾缺血学说 肾小管阻塞学说 原尿反流学说 细胞损伤学说,肾 缺 血, 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure), 肾血管收缩 (contraction of renal vessels), 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology),BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,肾灌注压降低,肾脏血液流变学的变化,肾小管坏死 基底膜断裂,尿液反流学说,肾小管上皮细胞损伤 内
4、皮细胞损伤 ,细胞损伤学说,急性肾损伤的临床分类,肾前性（占55-60%） 肾性病因（占35-40%） 肾后性病因（占5%以下） 以上三种原因可互相交织、互相转化,根据发病原因分类,肾前性AKI (Prerenal AKI),有效循环血量,肾血管收缩 ,肾小球损伤,肾间质疾患,肾性急性肾损伤 （Intrarenal AKI）,肾小管坏死 ,肾后性急性肾损伤,肾盂、输尿管流出道梗阻 肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤 肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤 膀胱排尿不畅 前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、 神经源性膀胱 尿道梗阻 狭窄、肿瘤,AKI临床分类,按照病情进展速度及危险度可以将A
5、KI分为 爆发型（突发型） 普通型 急进型（或亚急进型）,AKI临床分类,爆发型AKI一般数小时至数天内突然发病，多在24至72小时加重；大多数累及两个或两个以上的器官，表现为多器官功能障碍或多器官衰竭；大多数病情危重，需在ICU接受重症监护和RRT，预后很差，死亡率很高。,AKI临床分类,普通型AKI一般1-3周内发病并逐渐加重；多数只累及一个器官（肾），有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如心衰） 急进型AKI一般2-12周内发病并发展，肾损害进行性加重；虽然预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进型AKI中，部分患者肾功能可有不同程度恢复,AKI其它临床分类 AKI分为高分解代谢型与
6、非高分解代谢型 AKI分为社区获得性和医院获得性 AKI分为缺血性和中毒性,AKI早期诊断标志物,血肌酐不是早期监测AKI肾功能的理想指标,1 很多AKI的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的急性肾小管坏死，血肌酐与肾小管损伤并非直接相关，而是肾小球滤过功能丧失的结果 2 由于肾小球强大的代偿能力，血肌酐的升高往往发生在AKI后的几天甚至几周后 3 血肌酐还受肾前性因素、患者肌肉量以及营养状态等多种因素影响,传统的肾病实验室检测多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾脏损伤 ,无法满足临床早期诊断的需要。 肾组织学检查虽然比较灵敏 ,但必须做侵害性的肾活
7、检 ,难以普遍推广。,常用检测手段的局限性,目前常用的早期肾损伤诊断指标,GFR：CYC S 尿微量蛋白系列：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等 尿酶系列：NAG、GAL、GGT等 其它指标：乳酸等,肾小球-肾小管损伤的标志物,GFR：,C=UV/P,C清除率（ml/min） V每分钟尿量（ml/min） U尿中测定物质的浓度（mmol/L） P血中测定物质的浓度（mmol/L）,由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达618.8-707.2mol/L时，肾小球滤过率已明显下降到仅及正常的10。,K/DOQI发现用包括年
8、龄、性别、SCr和种族等参数在内的MDRD方程计算获得的GFR甚至比CCr更接近真实的GFR，在国际互联网上（WWW.kdoqi.org）只要输入以上参数，即可获GFR的估计值。以下为简化的MDRD方程：,GFR186（SCr）-1.154（年龄）-0.203（0.742女性）（1.210非洲美籍人）,NAG是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤过，已证实尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害 肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，早于血肌酐的改变。,N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,正常人尿液中ALP主要来自
9、肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高 ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标,碱性磷酸酶（ALP ),AKI早期诊断标志物,肾脏损伤分子-1（ KIM-1）是I型跨膜糖蛋白，在AKI早期表达上调,Crit Care Med, 2008; 36: 159-165,AKI早期诊断标志物,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)，在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明，NGAL在脓毒性休克AKI中早期表达增高 研究显示，NGAL在缺血性和肾毒性AKI模型中早期表达，与正常对照相比，存在AKI的ICU患者血NGAL升高大于10倍
10、，尿NGAL升高大于100倍，这些患者肾活检显示有50的皮质小管存在强烈的免疫反应性NGAL聚集。,Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury,Lancet 2005; 365: 1231-1238,Cr surgury after 1-3day，serum NGAL2h ,AKI早期诊断标志物,IL-18 IL-18是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因子，可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出 尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管
11、损伤 研究表明，IL-18在AKI患者中显著升高，而在尿路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高,AKI早期诊断标志物,Cyr61 是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外髓近端小管 Murastsua等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤患者尿中早期表达 由于诱导生成迅速， Cyr61可能成为AKI早期诊断标志物,AKI早期诊断标志物,脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达，最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志物 Ohta S等报道18例含碘血管造影病人，AKI患者血管造影第一天较造影前FABP1增高5倍，而血肌酐无变化，推测FABP1可能为造影剂肾损伤的早期检测指标,AKI早
12、期诊断标志物,半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） Cys C不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定 研究证实， Cys C比血肌酐更能准确预测GFR在心脏手术或肾移植术后肾功能急性改变 血Cys C浓度大于1.57mg/l可考虑作为AKI新定义。,CysC作为肾功能指标的特点有： 1、CysC与GFR的相关性明显好于SCr； 2、无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的 CysC的灵敏度都比SCr高，但特异性与SCr相当或稍差； 3、ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远比SCr好得多 4、CysC对GFR微小的变化也比SCr更
13、敏感，对GFR的轻度降低比较敏感。,AKI早期诊断标志物,钠氢交换子3（NHE3） NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中 NHE3在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势 NHE3缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法和Western blot,急性肾损伤的三级预防,AKI的三级预防,一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期采取防治措施，防止AKI的发生。 注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量，保证肾脏灌注。,AKI的三级预防,二级预防：在AKI的早期采取防治措施，防
14、止其发展为重症ARF 二级预防内容： 包括维持适当血压（平均动脉压大于65mmHg）； 保证足够的心输出量 对于容量不足的患者使用液体疗法 调节肾脏代谢，避免治疗中再次出现低血压或肾毒性药物造成的再次肾损伤 调节氧化应激，改善肾功能,AKI的三级预防,三级预防：在重症ARF阶段（此时往往需要透析治疗或CRRT），对各种严重并发症及早采取防治措施，保护靶器官，防止或降低死亡的发生,AKI生物治疗进展,血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗剂有助于扩张血管 修复内皮细胞功能：生长因子 降低白细胞与内皮细胞的相互作用：IL-10、PAF拮抗剂 减少肾小管阻塞：乙酰半胱氨酸 增加肾小管上皮细胞修复功能：BMP-7、HGF,thank you,
