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1、李德新中医基础理论讲稿:第64、65讲第64 讲 病机：脏腑病机肝的病机（二）现在开始上课。我们上一节讲了肝的基本病理变化里的肝气郁结。肝气郁结，是肝病理变化当中一个最基本、最常见的病理变化，也是较为难学的一个概念。肝气郁结的内涵，通过上一节给大家从两个不同的角度来讲：从习惯上，肝气郁结的概念,和我们在这里讲的肝气郁结的概念，怎样来理解？进行了术语的分离。传统上、习惯上，把肝气郁结，除了肝自身发生的改变之外，还包括影响了脾胃的功能改变，导致肝脾不调、肝胃不和。按照我们对肝气郁结的定义，是从肝脏自身来限定它，看它的病理变化，主要是肝脏自身的基本病理变化，应该不包括犯脾克胃的病理改变。我们在学习肝
2、气郁结的时候，希望同学们对这个概念从两个不同的角度来定义它，按照现代的术语规范，经过术语分离之后，我们限定肝气郁结仅仅是肝脏本身的病理变化。（2）肝气郁结进一步发展，郁久必然化火。所以肝脏的基本病理变化，肝火上炎仅次于肝气郁结。所以第二个我们讲肝火上炎。什么叫做肝火上炎？所谓肝火上炎，是指肝的阳气升发太过，气火上逆的病理变化。注意这个定义的内涵，升发太过、气火上逆，不仅升发太过，而且表现为气火上逆。肝火上炎，它又称叫肝火，或者叫肝经实火，但是一般以肝火上炎、肝火称谓。肝火上炎的病机特点为气火上逆头部，精神情志异常。肝火上炎是因为肝经阳热亢盛，结果郁而化火，就是气郁而化火。它的主要的病理变化、它
3、的倾向，有个特征，叫上冲，气火上冲，这是最突出的特征。肝气郁结，郁而化火，因此，肝失疏泄，它必然有调畅气机的功能失调，反映在调畅精神情志上，因此，它必然有情志失调。情志失调的表现，与肝气郁结不同。肝气郁结，前面讲它情志郁结的表现为精神抑郁；而肝火上炎，是急躁易怒。将来在学习证候学和临床课的时候，那么用情志改变这样一个区别，就区别开是肝气郁结、还是肝火呢？气火上冲这样一个病理现象，前面讲过，它主要是指上升于头面部，也就是说肝火上炎表现为气火上逆、气火上冲于头面部，也就是说在头面部表现为热象非常显著。比如目赤肿痛，中医说肝火上炎体现了气火上冲这样一个机制，这是肝火上炎特征性的改变。由于肝火炽盛的结
4、果，可以引起血液循行发生异常，热迫血行、血液妄行，主要累及的脏腑出血是在肺和胃。肺表现为咳血和衄血，肝火犯肺，可（以）出现咳血，也可以出现鼻孔出血，鼻衄；也可以影响到胃，使胃气上逆，胃火盛，胃气上逆而出血叫做吐血。为什么说肝火炽盛、血液妄行仅仅累及到肺和胃呢？我们前面讲金和木的关系、肺和肝的关系。肝火，讲了个“木火刑金”，有肝火、木火的结果，必然要刑金，也就是说，它累及其他脏腑，首当其冲，肝火会影响到肺。我们讲肝和肺之间的关系，讲它对气机调节的作用，从那也可以进一步理解，为什么它最容易影响到肺，叫刑金。脾胃和肝的关系，所以肝一有病的时候，必然会引起脾胃有病。引起肝火犯胃，引起胃火上冲、胃气上逆
5、而出血，迫血妄行。从上述这些机制来解释，肝火炽盛、血液妄行，为什么以肺和胃最为多见呢？这是它生理上联系的结果。严重者气火上逆，轻者头面热象显著。如果气火上逆之极，我们曾经前面讲过，气血之间的关系，“气为血之帅，血为气之母”，气火上冲，随之而来，血也跟着上冲。把这个关系，由于气火上冲的结果引起了血也上冲，中医规定一个术语叫做血随气逆。由于气火上逆，血也随之而逆，表现的特点是血随气逆。逆是指上冲，逆于头面、逆于清窍，因此，它的临床特征表现为昏和厥。我们讲“怒则气上”，讲过一次，血之与气并走于上，血随气逆，发为大厥”，这是昏厥。将来同学们讲内科的时候，讲什么叫大厥？什么叫煎厥、薄厥？就是突然昏倒，神
6、志昏迷。用“血随气逆”这个机制，实际上过程是肝火上炎，气火上冲，气影响到血，使血随气上冲，除了表现为头面热象显著之外，甚者可以出现清窍闭塞，而出现昏厥的特征。火盛、阳盛，“阳盛，阴必病”。它演变的结果，肝火越阳热亢盛，越会耗伤肝脏的阴血，就是必然耗伤阴血。“阳盛，阴必病”。肝的阳气盛，必然导致肝的阴液病，所以必然会出现耗伤肝的阴血。可以演变为肝的阴血亏虚，甚至阴虚火旺，这是一个必然的结果。讲到这里，反复强调肝火炽盛，必然耗伤阴血，耗伤肝的阴血。我们前面讲“肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足”；讲肝“体阴用阳”，旨在时时刻刻注意保护肝的阴血。肝火上炎必然耗伤阴血，不仅有理论意义，还有非常重要的实
7、践意义。尽管是用苦寒来清泄肝火，也要时时刻刻从肝的生理、病理特点入手，注意保护肝的阴血。肝火上炎和肝气郁结，两者在病理上有个共同的基础，都是肝失疏泄、都是肝气郁结，就是肝失疏泄。这是肝气郁结、肝火上炎的共同病理基础，都表现为气机失调；都会影响肝脏调节精神情志的功能失调，这是它们共同的病理基础。它们的区别在于：肝气郁结，还会表现为肝的经脉的循行部位的气机阻滞，由于气滞而形成痰、血（瘀）；而肝火上炎突出表现为火性炎上的特征，因此决定了肝火上炎这个病理机制，它的病理改变集中表现为气火上冲，严重的气火上冲可以导致血随气逆，这是一、它和肝气郁结不同的。2.它有非常显著的实热的征象，就是热，阳盛则热的征象
8、，热象异常显著，这是肝气郁结所没有的，把两者严格区分开来。至于说共同的调畅精神情志异常，临床表现的情志的改变的属性，肝气郁结就表现为精神抑郁，而肝火上炎一定是急躁易怒，同样是情志失调，两者有区别，这是肝气郁结和肝火上炎两者在病理上，肝气郁结的必然的结果，气郁而化火形成肝火上炎，它们有共同的病理基础，在病理演变上有显著的差别。肝的阴血失调。下面讲第三个，肝阴血失调里面第一个，就是肝阴血不足，按照这个顺序讲肝阴不足，它属于肝阴血失调范畴。肝阴血失调，主要表现为肝阴、肝血亏虚。肝阴、肝血亏虚的结果，在肝阴不足的基础上和肝血不足的基础上，可以发展为阴虚阳亢，导致肝阳上亢。肝阳上亢进一步发展就会导致肝风
9、内动。肝阴血的失调比肝阳气失调，在病理演变上还要复杂。（3）我们第一个讲肝阴不足。所谓肝阴不足，是指肝的阴液亏损，虚热内生的病理变化。肝阴不足，又称肝阴虚。肝阴虚的病机特点：1.阴液亏虚；2.肝经、头目、筋脉失养；3.虚热内生；4.常常与肾阴虚并见。这是肝阴虚，肝阴不足的病理特点。大家看示意图。肝脏本身阴液亏虚，使肝失所养。它的突出特征，病机的变化特征表现为肝经、头面、筋脉失于肝的阴血的濡养。它的病机表现的临床现象的特征，眩晕、目涩。注意目涩、头目失养，眩晕、目涩，其次它可以出现胁肋疼痛，注意肝阴不足的胁肋疼痛，是隐隐作痛，时作时休，隐隐作痛。虚热内生，就是阴虚内热的一般表现。它会出现手足心热
10、、五心烦热，还有心胸，那么去掉心胸，五心烦热是最典型的阴虚内热的征象，我们可以称手足心热，就是没有心胸热，仅有手足（心）发热，叫做五心烦热基础上再缩小，手足心热，它也是阴虚内热具有特征性的一个改变，尤其是以手足心热为多见。传统上用五心烦热，手心、足心，再加个心胸，叫五心烦热。手足心热和五心烦热，都是阴虚内热的重要临床特征。阴虚内热进一步发展，阴虚火旺就会表现为面目烘热，就是阴虚内热一般特征，这个阴虚内热一般特征和肝经、头目、筋脉失养特征结合起来，就定为肝阴不足。将来学习诊断学的时候，辨证的时候，眩晕、目涩、胁肋隐痛、面目烘热、手足心热，那也就是说，把阴虚内热一般特征和肝经、头目、筋脉失养的特征
11、结合起来，就构成了肝阴不足证，它的主要诊断依据。病机，那就解释：1.肝阴不足有一般的特征；2.它的特征性改变，就是主要表现为肝经的头目、筋脉失养。临床上、证候诊断上，目涩、胁肋隐痛，是最具特征性的。肝阴不足的病机特点，隐含重要的特点，常常和肾阴虚同见，最终导致肝肾阴虚。为什么说肝阴虚常常与肾阴虚并见呢？它的生理学基础就是因为肝肾之间有乙癸同源，或者肝肾同源，这样一个特点。肝肾同源，是指肝脏本身阴液、精血必须靠肾的阴液、精血的不断补充，去维持肝脏正常的阴血，使之与肝阳、肝气取得平衡状态。只要肝阴、肝血不足，根据这个道理，一定会导致肾的阴精不足，就这个意义说，肝阴不足一定会出现肾阴不足。因此，所谓
12、肝阴不足常常表现为肝肾阴虚，这是个必然的结果。肝肾一旦阴虚，进一步发展，就会出现阴虚阳亢，而肝阳上亢。肝阳上亢进一步发展，阳亢无制，就会出现动风，叫肝阳化风，我们在讲内风的时候已经联系到一点了。学这样一个病机特点，肝阴不足的特点，不仅仅知道肝阴不足常常是和肾阴虚同见，它的机制，而且更重要的掌握它向何处方向发展？肝的阴液不足，它的病机演变的趋势，由肝阴不足，而肾阴不足，肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风，只是在病机演变过程中，非常重要几个阶段提炼出来几个术语，叫肝肾阴虚、肝阳偏亢、肝阳化风。这也是学习肝的病机，非常难学的地方。（4）下面讲肝血不足。所谓肝血不足，是指肝脏阴血亏虚的病理变化。它的病机特点
13、：1.有一般血虚的表现，它具有血虚，定义是肝的阴血亏虚的病理改变，它一定有共性，血虚，病机特点有血虚的表现；2.肝脏及其所属形体官窍筋脉、头目、爪甲失养，它具有这么两个特点。肝的阴血不足，病机的基础是肝脏本身的血液亏虚，使肝失所养。肝失所养主要表现在什么地方呢？它有一般血虚的改变；它有筋脉失养的改变。头目、筋脉失养，注意它所属的形体官窍筋脉失养。血虚不能上荣，影响它的官窍，肝开窍于目，他就视物模糊。眩晕、眼花，眩晕是血虚的一般特征，它既代表了血虚的一般特征，也体现了肝脏本身血虚，不能濡养肝本脏、肝的筋脉及其所属的形体官窍。它的特点血液不能上荣于头面，除了眩晕之外，表现为眼花，特别是视物模糊。注
14、意前面讲肝阴不足，肝的阴液不能上荣于头面，是目涩；血虚不能上荣于头面，表现为视物模糊，或者是眼花。筋脉失养，主要表现特征是爪甲不荣，甚至反甲，爪甲淡白。全身表现为全身筋脉失养，肢体麻木不仁，这是肝血不足最具特征性的病理变化。作为女性，影响了冲任。肝血虚，就会必然导致冲任不足。冲任不足，就造成血海空虚，肝为血海。血海空虚，在女性的月经会表现为即而经少，乃至于闭经。肝血虚，我们前面讲“阴血常不足，阳气常有余”。肝血不足，最容易导致阳亢无制而动风，发为虚风内动。我们前面讲那个血虚生风，确切点说，在“内生五邪”里面讲肝风内动那个血虚生风，是指肝血虚，虚风内动而言的。肝血虚的结果，也必然导致肾精亏虚，乙
15、癸同源所决定的。所以血虚生风，实质上是肝肾精血亏损而动风。我们前面讲那个血虚风动。这是肝血不足的病理变化的趋势，最基本的有全身血虚的一般特征，爪甲不荣、面白，是一般特征，可是最就肝脏本身的阴血不足，而使肝失所养，它主要表现为肝筋、肝脏本身及所属形体官窍失养，突出表现在这个地方。主要表现为眼花、视物模糊、眩晕、肢麻、爪甲不荣，体现了肝脏本身的特征，最具一般特征。至于说冲任不足、肝血不足，对女性来说，肝血虚一定导致冲任不足而血海空虚，引起月经的改变。至于说由于肝血虚进一步发展的血虚风动，是肝血虚一个演变趋势。一般情况下，肝血虚，它本身就表现这样的特征，病理变化就是。后面这几个，血虚生风是肝血虚的病
16、机演变趋势。（4）下面讲肝阳上亢。肝阳上亢，又称肝阳上逆、肝阳偏旺，偏亢。以肝阳上亢，或者又称肝阳偏亢为好。它的第一个名称应该叫肝阳上亢。所谓肝阳上亢，是指肝的阳气亢逆于上的病理变化。它的病机特点：1.肝肾阴虚；2.阴虚阳亢；3.下虚上盛、本虚标实。我们讲肝火上炎，它的演变趋势是必然耗损肝的阴液、阴血，可以导致肝阴不足、也可以耗伤阴血导致肝血不足。肝阴不足常常与肾阴不足并见，肝肾阴虚的结果，阴虚阳亢，最终必然演变为肝阳上亢。肝血不足也可以表现为肝阳上亢。从肝阳上亢的发展的始动因素，最直接的是肝的阴血不足，就肝脏本身而言，如果间接的气郁日久，也可以耗精、伤液、伤阴，其中以火最为显著，必然伤阴，气郁日久，即使不化火，也要耗伤肝的阴血，肝气郁结日久，也必然耗伤肝的阴血；肝火炽盛，更是要耗伤阴血。最终导致的结果肝的阴血不足。肝阴不足也好、肝血不足也好，最终出现的结果，演变趋势表现为肝的阴虚阳亢，而导致肝阳上亢。就脏腑的病机而言，肝阳上亢的病理基础，确切点说是肝肾阴
