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1、血液净化技术的方法和原理,定义,CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗,适应症,急性肾衰 ARF: acute renal failure 肾病综合症 Nephrotic syndrome 慢性心衰 CHF: chronic heart failure 充血性心衰 Congestive cardiac failure 急性肺水肿 Acute pulmonary oedema 严重水肿 Severe oedema 急性呼吸
2、窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome 严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis 急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis 烧伤 Burn Patient 药物中毒 Drug intoxication,适应症,肝衰 Liver failure 肝性脑病 Hepatic encephalopathy 挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis 高热 Hyperthermia 移植术后 Transplantation 全身炎性反应综合征 SIRS: systemic infl
3、ammatory response syndrome 代偿性抗炎反应综合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome 混合性抗炎反应综合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome 败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock 多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome 多脏衰 MOF: multi organ failure,CRRT禁忌症,无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。
4、2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合治疗。,CRRT 的并发症,临床并发症 1出血：血液通路建立与拔除、抗凝 2血栓 3感染和败血症 4生物不相容性和过敏反应 5低温 6营养丢失 7血液净化不充分 8低血压，低血容量,技术并发症 1血液通路不畅 2血流下降和体外循环凝血 3管路连接不良 4气栓 5滤器功能丧失 6液体和电解质失衡,抗凝,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂； 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果； 避免出血； 不影响膜的生物相容性。 常用的抗凝剂： A
5、) 肝素 B ) 低分子肝素 C ) 枸橼酸,CRRT 介绍,SCU/SCUF 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT的作用,1.清除细胞因子和炎性介质 研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、心
6、肌抑制因子、补体C3a 、C5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。 2.间接纠正血液动力学和内环境异常 清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。 3.改善组织氧代谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质 4.补液方便,便于营养支持,体外血液循环的建立,体内血液循环 vs 体外血液循环,GamCath - 导管,Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导管外径是以 Fr. 为单位,11-12 Fr.,Bloodflow 主血管血流方向,股静脉,颈静脉,锁骨下静脉,单
7、针双腔穿刺针,单针双腔穿刺针,血液滤过器的结构,15,血液滤过器 VS 肾单元,16,原 理,分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration,17,各种溶质的清除机制,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,扩散/弥散作用 Diffusion,扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较
8、低浓度区域,对流作用 Convection,对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,21,CVVH,首要治疗目标: 通过对流清除溶质和安全清除液体 超滤率范围 12-20 L/24 hours (500 ml/hr) 需要置换液 推动对流效应 不需要透析液 溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速,CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治療選項,連
9、續靜脈-靜脈血液濾過,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,血液滤过,24,血液透析hemodialysis（HD）,血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。,25,CVVHD,首要治疗目标 利用扩散作用清除溶质 安全管理液体容量 需要透析液 超滤率范围 2-7 L/24 hours (300 ml/hr) 透析液流速 = 15-45 ml/mi
10、n (1-3 L/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需要置换液 溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速,血液透析,27,血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）,为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。,28,CVVHDF,首要治疗目标 利用扩散和对流作用清除溶质 安全管理液体容量 结合CVVH和CVVHD治疗 超滤率范围12-20L/24hr 需要透析液 需要置换液eplacement 血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速 = 15-45 ml/min,CVVHDFCont
11、inuous Veno-Venous Hemodiafiltration,連續靜脈-靜脈血液透析滤过,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,血液透析滤过,压力监测,滤器前压力接头,静脉壶,血泵,漏血探测器,压力释放夹,电圈,废液泵,注射器泵,后稀释泵,前稀释泵,动脉压力接头,空气探测器,废液压力接头,静脉回输压力接头,压力监测 实时监测的压力,33,治疗中的典型压力,动脉压Access Pressure 测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的) 动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸 动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是
12、-50 至-150 mmHg。,34,治疗中的典型压力,滤器压Filter Pressure 测量当血液进入血滤器时的压力 这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 因为在滤器前测量，故它的数值是正压力 (也是Prisma配套中最高的正压力)，典型压力 是+100 至+250 mmHg。,35,治疗中的典型压力,废液压Effluent Pressure 测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力 根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmHg。,TMP 跨膜压 反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力 计算公式 TMP=（滤器压+静脉压）/ 2 废液压 P 血滤器压力下降 反映血液通过血滤器时的阻力 计算公式 P = 滤器压 静脉压,压力监测 通过系统计算的压力,病人的个体差异 血压 体形 一般状况 血球比容 取血位置、血管条件和双腔插管的型号 治疗模式的选择和流速的设定,压力监测 影响压力的因素,问题,问题,谢谢，聆听！,
