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1、社区获得性肺炎 2019诊治指南 （IDSA/ATS）呼吸内科 张弘,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2019:44(Suppl 2).S27,内容简介,适用范围 诊断 病情严重程度评价及分级诊治标准 病原学特征 病原学检查的意义及方法 抗生素治疗策略 静脉/口服替换、停药指征 无反应性肺炎 预防,适用范围,成人 社区获得的感染 部分看护院/养老院获得的感染,诊 断,咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛 胸片显示肺内浸润影 如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片,病情严重程度评价,CURB-65评分系统 PSI
2、评分系统,CURB-65 评分系统,Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU,PSI 评分系统,PSI评分系统 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,重症肺炎(ICU)的标准,诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准,主要标准
3、 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36度） 低血压，需要积极的液体复苏,细菌学检查的评价,门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查（后详） 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义,细菌学检查的指征,CAP的常见致病原,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗 注意某些特
4、殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药,抗菌素的选择 非住院者,既往健康，3月内未使用抗菌素者 首选大环内酯类，次选强力霉素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星） 内酰胺类大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率） 考虑使用推荐的药物,抗菌素的选择 非ICU患者,呼吸道喹诺酮 内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一,抗菌素的选择ICU患者,内酰胺类（头孢噻
5、肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南） 怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星 上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素 上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类） 怀疑社区获得性感染 加用万古霉素或者利奈唑胺,静脉/口服的过渡,血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（见下表） 增加疗程对治疗意义不大,病情平稳的标准,体温 心率次分 呼吸频率次分 收缩压 或 （空气氧） 能经口进食 神志状态正常,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分 分类：1 恶化 2 无变化 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变,预防,流感疫苗的接种 特殊人群细菌疫苗的接种,
