《胆汁淤积性肝病介绍ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆汁淤积性肝病介绍ppt课件（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胆汁淤积发生机制和诊治策略Pathogenesis, Diagnosis and Management of Cholestasis,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,胆汁淤积定义,原因：胆汁分泌或排泄障碍 临床：黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤 实验室：胆红素、ALP、GGT升高，ALT和AST 升高提示有肝细胞损伤 胆道影像学:有助于提示有否胆道梗阻或未闭 组织学：汇管区内可观察到胆汁，肝细胞可见淤 胆，发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝 组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆汁 块”样分布,胆汁分泌的解剖生理学基础,胆汁分泌的解剖学基础,肝细胞,胆管细
2、胞,毛细胆管,Hering管,细胆管,叶间小胆管,间隔胆管,区域胆管,节段胆管,右肝管,左肝管,总肝管,胆囊,毛细胆管,毛细胆管,毛细胆管,肝血窦,Herring管和胆管细胞,胆汁酸代谢,结构分为 游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸 来源分为 初级胆汁酸：胆酸、鹅脱氧胆酸及其与甘氨酸和牛磺酸结 合产物（肝细胞合成） 次级胆汁酸：脱氧胆酸、石胆酸（肠菌作用） 功能 促进脂类的消化和吸收 抑制胆汁中胆固醇析出,衰老红细胞破坏 血红蛋白 200250mg,“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 15-30 mg,非酯型胆红素,与
3、血浆白 蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道 原胆元,小部分尿胆原（约1020%）,体循环,尿胆素,粪胆素,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏 尿胆元,尿胆元,光面内质网,正常胆红素代谢,肝细胞,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,胆汁淤积的发病机理,NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积,胆汁淤积的发病机理,胆汁淤积的发病机理,胆汁淤积时肝细胞分子转运系统的变化,胆汁淤积时肝细胞受累部位,Stieger B, et al. Curr Opinion Biol 1998；10:462-467
4、,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,诊断和鉴别诊断：病史和临床症状,病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家族史 用药史,输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒,诊断和鉴别诊断：体征,体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育,诊断和鉴别诊断：辅助检查,血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化
5、比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查,超声检查,胆管扩张,胆管不扩张,CT、MRCP、 ERCP、PTC,根据临床资料,？胆管疾病,？肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,胆汁淤积的诊断步骤,结石,胰腺或壶腹 部肿瘤,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,治疗策略,病因治疗 基础治疗 药物治疗 继发症状的治疗,病因治疗,停止使用引起胆汁淤积的药物 戒酒 治疗自身免疫性肝炎 病毒性肝炎感染所致者抗病毒治
6、疗 细菌感染者抗菌治疗 针对病因进行手术治疗，包括内镜介入治疗和外科手术治疗如肝移植等,基础治疗,注意补充脂肪 限制胆固醇的摄入 补充足够的热量 注意蛋白质的补充,药物治疗,熊去氧胆酸 S腺苷蛋氨酸 激素和免疫抑制剂 中药,熊去氧胆酸(UDCA),亲水、非细胞毒性胆汁酸 熊胆汁成分之一 UDCA在人体胆汁中的含量非常低，约1%-3% 1981年，Leuschner等首先成功地应用UDCA使胆石症伴慢性肝炎患者的胆结石得以溶解 原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）有疗效 慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效,硫氨基酸衍生物，肝细胞转甲基中起重要
7、作用 膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性和Na-K -ATP酶活性 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭 补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用,S-腺苷蛋氨酸(SAMe),腺苷蛋氨酸,转甲基途径,腺苷蛋氨酸,甲基,H,H,H,质膜磷脂,CH3,转甲基,激素,神经递质,药物,核酸,C,腺 苷 蛋 氨 酸,转硫基途径,解毒,胆汁酸硫化,与胆汁酸结合,硫酸盐,牛磺酸,谷胱甘肽,半胱氨酸,高胱氨酸,半胱蛋氨酸,腺苷高胱氨酸,腺苷蛋氨酸,CH3,腺苷蛋氨酸的代谢,蛋氨酸,腺苷蛋氨酸,转硫化通路,高胱氨酸,胱硫醚,半胱氨酸,S-腺苷高胱氨酸,
8、谷胱甘肽,牛黄酸,硫酸盐,转甲基反应,腺苷,丝氨酸,腺苷蛋氨酸 合成酶,半胱氨酸 合成酶,ATP,磷酸,CH3,高剂量SAMe可减轻妊娠肝内胆汁淤积（IIa）,18例ICP患者随机单盲分成三组治疗20天 Group I：200 mg per day of i.v. Group II：800 mg per day of i.v. Group III：control 治疗10和20天后，高剂量组转氨酶、结合胆红素和总胆汁酸较治疗前明显降低，其他两组未见 治疗结束后高剂量组相关指标较其他两组低 瘙痒症状（0-4级）改善仅见于高剂量组 结论：高剂量SAMe可减轻妊娠肝内胆汁淤积,Frezza M，et
9、 al.Hepatology 1984;4:274-8,激素：常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中静脉点滴，3-5天后递减 甲氨喋呤(MTX)：对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效。常用剂量为0.1mg/kg/d 环孢素(CSA) ：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病 2.5-3mg/kg/d,皮质激素和免疫抑制,中 药,茵栀黄注射液等有一定退黄作用 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用,胆汁淤积发生机制和诊治策略,概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗,瘙痒的治疗,瘙痒是胆汁淤积患者一个非常痛苦的症
10、状，严重时可导致患者失眠，精神抑郁，甚至自杀 瘙痒的发生原因仍未阐明，其程度与血清或皮肤胆汁酸水平高低无明确相关 近来认为内源性鸦片系统、羟色胺、胆汁酸和组织胺与其发生有关,瘙痒的治疗,消胆胺 UDCA SAMe 抗组胺药 肝药酶诱导剂 阿片受体拮抗剂 5-HT受体拮抗剂,一种阴离子交换树脂，可阻断胆汁酸的肠肝循环，从而降低血清胆汁酸水平，对控制瘙痒有良好疗效 消胆胺的结合能力是非特异性的，许多药物也能与消胆胺结合，因此服用消胆胺后至少间隔2-4h才能服用其他药物 消胆胺有异味，可引起消化道症状，如便秘、腹胀，因而耐受性较差 尽管从理论上来讲消胆胺对治疗瘙痒有效，但在临床实际应用中不多,消胆胺
11、,UDCA和消胆胺治疗妊娠肝内胆汁淤积有效性和安全性（I),Kondrackiene J, et al.Gastroenterology 2005;129:894-901,抗组胺药,苯海拉明和非那根 缓解瘙痒作用可能与镇静有关，可作为夜间瘙痒患者的辅助用药,肝药酶诱导剂,确切机制尚未阐明，可能是通过诱导肝细胞内酶发挥作用 利福平每日300-450mg或10mg/kg，可在天内使瘙痒缓解，6周内使50%患者的瘙痒消失。使用利福平后患者尿色变红，还可出现中毒性肾损害、肝毒性，偶有溶血发生。也有认为利福平有鸦片受体拮抗剂作用 苯巴比妥(60mg,tid)可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素P45
12、0，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用,鸦片受体拮抗剂,内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关，阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效。 一对照临床研究显示，用0.4mg纳络酮持续静脉滴注（0.2g/kg/min）可明显有效地缓解慢性胆汁淤积性肝病的瘙痒。 纳曲酮和纳美芬口服生物利用度高，对鸦片受体拮抗作用强，长期应用对胆汁淤积的瘙痒也有较好疗效，并具有良好的耐受性，但对胆汁淤积本身无作用。,5-羟色胺拮抗剂,中枢5-羟色胺（5-HT）可能参与诱发胆汁淤积瘙痒 昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 48mg静推，3060分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达26小时 口服8 m
13、g Tid，一周后起效,肝移植手术,经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术,骨质疏松症的治疗,慢性胆汁淤积疾病如PBC、PSC可加重骨质疏松症，某些胆汁淤积病变如移植物抗宿主反应，患者需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重 这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1500mg/d，可同时补充维生素D400-1000IU/d 应每12年定期检查骨质密度和血清维生素D水平 绝经后妇女可予激素进行替代治疗。,脂溶性维生素缺乏,慢性肝炎、肝外胆汁淤积可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍。 补充维生素A、D、E和K1 应当注意的是这些继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗 对于严重肝功能受损患者，还是考虑尽早进行肝移植治疗,总 结,引起胆汁淤积的原因较多 发生机制比较复杂 全面分析症状、体征和相关检查，作出诊断 病因治疗 UDCA和SAMe治疗 瘙痒、骨质疏松等并发症治疗 肝移植,
