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1、老年高血压患者用药策略,南阳市中心医院,南阳市中心医院西药药学部,2,内 容,老年高血压患者的特点,1,老年高血压患者降压治疗基本原则,2,老年高血压患者降压药物选择及注意点,3,针对老年高血压患者的药学监护点,4,3,中国老年高血压疾病特点,发病率高: 我国60岁及以上老年人高血压的患病率近50。 控制率低：我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅32.2%和7.6%。,4,中国老年高血压疾病特点,经济负担重,表一老年人口两周就诊率前10位疾病直接经济负担,表二老年人口住院治疗前10位疾病直接经济负担,卫生部信息统计中心 2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告 北京
2、：中国协和医科大学出版社2009,5,老年人往往合并多系统疾病，治疗难度大； 极易导致靶器官损害，包括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和终末期肾病等严重疾病。,中国老年高血压疾病特点,并发症多,多项ISH临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使脑卒中事件下降30%，冠心病事件下降26%，充血性心力衰竭事件下降23%,6,中国老年高血压病理生理特点,血管僵硬度增加 血管壁结构改变； 血管内皮功能紊乱；,收缩压升高为主、脉压差大,7,血压调节功能受损 PP增大，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器敏感性下降，对血压波动的调节能力及对抗重力效应减弱，使血压变异性增大。 研究表明，收缩压变异性是老年高血压患者发生脑卒中
3、和心血管事件的预测因子，是独立于血压负荷的危险因素。,血压波动大,中国老年高血压病理生理特点,8,大血管弹性纤维减少，血管变得僵硬； 自主神经适应性调节能力下降； 这种情形下，当体位突然发生变化，特别是过度或不当降压后，患者易于出现血压突然下降。,中国老年高血压病理生理特点,易发生体位性低血压,体位性低血压的定义： 在改变体位为直立位的3min内，收缩压下降大于20mmHg或舒张压下降大于10mmHg，同时伴有低灌注的症状。,9,昼夜节律异常,中国老年高血压病理生理特点,血压波动规律,白大衣高血压增多 白大衣高血压的发生率约13。 原因和机制： 医疗环境中精神紧张，交感活性增强； 基础疾病如血
4、脂、血糖等代谢紊乱等,常州市第一人民医院药事科,中国老年高血压病理生理特点,10,11,假性高血压增多 多见于动脉严重钙化的老年人， 也常见于糖尿病、尿毒症患者。 患病率1.750.0， 有随增龄而增加的趋势。,中国老年高血压病理生理特点,12,中国老年高血压临床用药特点,用药种类繁多，合并用药多 药物不良反应更常见 药物相互作用高风险人群 安全用药行为与认知差 常服用中药/中成药 用药依从性差,13,老年高血压合理用药,多角度考虑,风险收益,品种选择,剂量调节,停药时机,择时原则,合理用药,ADRs监测,14,老年高血压合理用药,团队协作,诊断,处方,用药教育,监护,个体化,护理,给药,陪伴
5、,支持配合,生活方式,自我监护,依从性,观念意识,广告,宣传,医师,药师,护士,社会,患者,家属,老年人合理用药,美国基层治疗模式的改变,美国治疗团队中的药师,集成到以病人为中心的医疗模式 以病人为中心的医疗之家(PCMH) 慢性疾病治疗模式,Odum L. Cardiorenal Med 2012;2:243250.,Centers for Disease Control and Prevention. http:/www.cdc.gov/dhdsp/pubs/docs/Translational_Tools_Pharmacists.pdf,美国开展协作药物治疗管理,处方医生和药师协作可以扩
6、大药学实践范围。 协作实践协议-书面合同概述药师在权威许可处方下的活动内容。 执行体格检查 有处方的权利可以开具、修改和停止药物治疗。 开具,管理 ,和解释实验室检查结果。 提供医疗协作。,18,内 容,老年高血压患者的特点,1,老年高血压患者降压治疗基本原则,2,老年高血压患者降压药物选择及注意点,3,针对老年高血压患者的药学监护点,4,19,老年高血压降压治疗基本原则,明确定义： 1老年人高血压：年龄65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg； 2老年人ISH：收缩压140 mm Hg，舒张压90 mm Hg。,国内外高血压指南对老年高血压目标值
7、,起始治疗150/90mmHg,20,目标值： (1)年龄65岁患者，降至150/90 mmHg以下，如能耐受可进一步降至140/90 mmHg以下； (2)年龄80岁，不宜低于130/60 mmHg； (3)合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应140/90 mmHg (4)舒张压70mmHg，则适当放宽收缩压范围。,老年高血压降压治疗基本原则,21,常用降压药物,利尿剂 CCB ACEI ARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂,22,利尿剂,碳酸酐酶抑制剂 袢利尿剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂,23,利尿剂-适用人群,老年高血压 难治性高血压 心力衰竭合并高血压 盐敏感性高血压,24
8、,CCB,二氢吡啶类 非二氢吡啶类,25,CCB-适用人群,二氢吡啶类: 容量性高血压、 合并动脉粥样硬化的高血压 非二氢吡啶类： 高血压合并心绞痛、 高血压合并室上性心动过速 高血压合并颈动脉粥样硬化,26,ARB,作用于Ang 受体水平， 不同品种理化特性不同 可致畸胎 高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用,27,ARB-适用人群,高血压合并左室肥厚 合并心功能不全、 合并心房颤动（房颤）、 合并冠心病、 合并糖尿病肾病、 合并微量白蛋白尿或蛋白尿、 合并代谢综合征 不能耐受ACEI患者,28,ACEI,按结构分类 药代动力学分类,29,ACEI-适用人群,合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者 合并
9、左室功能不全的患者 合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、 蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾 病或冠心病高危的患者,30,ACEI-禁忌症,绝对禁忌症： 妊娠 血管神经性水肿 双侧肾动脉狭窄 高钾血症（6.0 mmol/L） 相对禁忌症： 血肌酐水平显著升高（265 mol/L） 高钾血症（5.5 mmol/L）； 有症状的低血压（90 mmHg）； 有妊娠可能的女性 ； 左室流出道梗阻的患者。,31,受体阻滞剂,根据受体选择性分类 药代动力学特征分类,32,受体阻滞剂-适用人群,伴快速性心律失常、 冠心病 慢性心力衰竭 主动脉夹层 交感神经活性增高,33,单药,
10、联合,（1）血压160/100mmHg； （2）收缩压150-179mmHg/舒张压60mmHg； （3）危险分层属于中危,（1）血压160/100mmHg； （2）收缩压180mmHg/舒张压60mmHg； （3）血压高于目标值20/10mmHg； （4）危险分层属于高危 ;,老年高血压降压治疗基本原则,34,降压药物选择流程,确诊老年高血压,血压160/100mmHg或收缩压150-179mmHg/舒张压60mmHg或危险分层属于中危,血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,F,C+D,B,D,A,C,F,C+A,A+D,C+B,C+A,A+D,C+D,C+B
11、,C+D+A,C+A+B,A+D+a,C+D+A,C+A+B,A+D+a,可再加其他降压药，如可乐定等,A：ACEI 或ARB；B：受体阻滞剂；C:CCB；D：利尿剂；a：受体阻滞剂；F：复方制剂,35,老年人ISH的药物治疗,老年单纯收缩期高血压,舒张压60mmHg,舒张压60mmHg,收缩压150mmHg 舒张压60-90mmHg,起始单药、收缩压160mmHg或高危者可联合用药,收缩压 140-150mmHg,收缩压 150-179mmHg,收缩压180mmHg,宜观察，可不用药物,单药小剂量开始，密切观察,单药小剂量开始，谨慎联合用药,优先选用CCB或利尿剂，也可选ACEI或ARB,五
12、大类均可用,36,老年难治性高血压,定义：三种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍不能控制，或至少四种才能达标。 诊断标准：暂无,老年难治性高血压,老年难治性高血压,是否为假性难治性高血压,血压测量原因,生活方式相关,药物相关原因,影响血压并存疾病,改善生活方式、正确测量血压、治疗并存疾病,排除继发性高血压,确诊为老年难治性高血压,优化3药联合降压方案,利尿剂调整,4种药物联合,加第5种药,器械治疗,醛固酮拮抗剂 血钾、肌酐,a、受体阻滞剂、可乐定,37,常州市第一人民医院药事科,38,H型高血压,定义：伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压” HCY升高的原因： 蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入
13、过多； 维生素B6、B12与叶酸摄入不足； 肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍； 甲状腺功能减退； 与遗传代谢有关。 治疗：补充叶酸 0.8mg qd po 复合制剂：马来酸依那普利叶酸片,39,内 容,老年高血压患者的特点,1,老年高血压患者降压治疗基本原则,2,老年高血压患者降压药物选择及注意点,3,针对老年高血压患者的药学监护点,4,40,药物特点,降压药物选择及注意点,41,联合用药的益处,增强降压作用 1+12 减少不良反应 减少服药数量、次数，提高依从性 降低耐药性 控制危险因素和并存疾病 价格低 如：缬沙坦氨氯地平片（倍博特） 7.2元/片， 缬沙坦（代文）5.2元/片+氨氯地平（络
14、活喜）4.2元/片,42,不合理联用的弊端,同类药联合，增加不良反应 不恰当联合，增加不良反应 同种药联合，重复用药 不考虑并发症治疗的盲目联合 单药可控制的高血压盲目联合用药,43,降压药物选择及注意点,冠心病,心衰,房颤,糖尿病,肾功能不全,合并症,脑卒中,疾病特点,OSAS,44,45,46,47,老年高血压的药物治疗策略,小剂量开始、逐步，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗,48,内 容,老年高血压患者的特点,1,老年高血压患者降压治疗基本原则,2,老年高血压患者降压药物选择及注意点,3,老年高血压患者的药学监护点,4,49,药学监护,疗效,不良反应,药物,依从性,抗高血压 药物治疗,50,药学监护,疗效监护 是否达标 随诊频率 监测频率 剂量调整,51,肾功能不全患者剂量调整,肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量。,52,药学监护,不良反应监护 CCB ACEI ARB 、阻滞剂 利尿剂,53,药学监护,药物监护 药物来源 品种选择 注意事项 特殊项目 禁忌症,54,药学监护,用药依从性监护 服药的规范性 服药的依从性 服药时间 服药剂量,谢谢,
