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1、2020/9/29,1,老年糖尿病 SENILE DIABETES MELLITUS,重庆医科大学附属第一医院老年病学教研室 魏倩萍,2020/9/29,2,【概述】,糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 是由多种病因（遗传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱。久病后常并发心血管疾病、眼、肾、神经等病变，功能缺陷及衰竭。,老年糖尿病 是指60岁以后发病或60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病。,定义,2020/9/29,3,DM的流行病学,糖尿病患病率
2、逐年增加，是影响人们健康的常见病、多发病。 其患病率增高主要与生活水平提高及不健康的生活方式有关。 普查资料表明，随年龄增长糖尿病发病率明显升高。,2020/9/29,4,糖尿病流行情况（全球）,2020/9/29,5,糖尿病流行情况（中国）,患病率 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 年增 0.1以上,全国近4000万。,2020/9/29,6,中国糖尿病患者人口统计,2020/9/29,7,2020/9/29,8,小结 40%的65岁以上老年人有糖尿病（DM） 或糖耐量减低（IGT） 50%的2型DM病人 60岁 绝大多数老年DM属2型DM，少数
3、为迟发性的自身免疫性1型DM 新诊断的老年DM中约30%空腹血糖（FBG）正常,2020/9/29,9,【糖尿病分型】,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 其他特殊类型糖尿病,2020/9/29,10,【病因、发病机制和自然史】,遗传 遗传易感性 多基因 广泛遗传异质性 家族聚集现象。 在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的 一同发病性。 2型糖尿病或者异常的葡萄糖耐量 发生率在同胞兄弟姐妹中为38%， 在2型糖尿病患者的子女中为33%。,2020/9/29,11,环境因素 营养 平均寿命延长 同一民族不同环境发病率差异大 其他,2020/9/29,12,2型糖尿病,T2DM有更明显的遗传
4、基础,2020/9/29,13,遗传因素和环境因素 在2型糖尿病发病中的作用,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌减少,2型糖尿病,Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084,2020/9/29,14,1) 胰岛素（分泌）缺陷,发病机制,2) 胰岛素（效应）抵抗,胰腺,周围组织,2020/9/29,15,胰岛素抵抗（Insulin resistance）,是机体对胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。即人体对一定量的胰岛素反应性减低的一种异常的病理生理状态。 2型DM普遍存在胰岛素抵抗，主要发生在肌肉（80%）和脂肪（约5 -10% ）
5、组织水平。 2型DM病人在发生临床高血糖前多年已存在胰岛素抵抗。,2020/9/29,16,胰岛素分泌缺陷,正常胰岛素分泌模式 脉冲式分泌 进食后分泌双峰 第一时相 5-10分钟 第二时相 90分钟 B细胞功能异常 胰岛素分泌功能缺陷发展过程： 胰岛素脉冲式分泌受损 胰岛素第一时相分泌消失或减弱 B细胞功能衰竭 B细胞功能丧失 一时相减弱或消失，二时相延迟（餐后低血糖）.,2020/9/29,17,2020/9/29,18,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖元分解增加,肝脏,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Fronzo,
6、 Diabetes 1988; 37:667687.,2020/9/29,19,Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687.,2型糖尿病的自然病程,正常糖耐量,IGT,2型糖尿病,2020/9/29,20,糖尿病的自然病程,微血管,2020/9/29,21,临床特点】,起病隐匿，症状不典型 症状广泛且多样化 慢性并发症多且较严重 急性并发症的致死率高 易出现低血糖,【,2020/9/29,22,【实验室检查】,尿糖测定 血糖测定 糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白： 糖耐量试验：OGTT（口服葡萄糖 耐量试验） 胰岛素（C肽）释放实验 血脂及并发
7、症的监测,2020/9/29,23,胰岛素（C肽）释放实验 在做OGTT时如同时测定血浆胰岛素、C肽的值即称为胰岛素释放实验。 血糖 胰岛素 C肽 0分钟 0.4nmol/l 达峰时间 30-60分钟 30-60分钟 30-60分钟 2h 7.8mmol/l 峰值为基础值的5-10倍 56倍 OGTT及胰岛素（C肽）释放实验用于诊断糖尿病和判断胰岛B细胞功能，指导制定糖尿病治疗方案。,2020/9/29,24,【诊断】,诊断 唯一指标是血糖。 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。 折算系数：mg/dl = mmol/l18,2020/9/29,25,诊断标准 美国糖尿病协会（ADA）DM专家委员会，19
8、97年提出新的诊断标准，WHO认可。 糖尿病 空腹血糖 7.0mmol/l 任意时间或OGTT中餐后2h血糖11.1mmol 有症状者：症状一次血糖值达标. 无症状者：两次血糖值达标. 空腹血糖损害（IFG） 空腹血糖：6.1mmol/l7.0mmol/l 糖耐量减低（IGT） 糖负荷后2h:7.8mmol/l11.1mmol/l,2020/9/29,26,诊断时应注意,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖; 随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用与诊断IGT和I
9、FG 应激状态(感染、创伤、手术等)后应复查血糖。,2020/9/29,27,【治疗】,目的: 不仅仅是控制血糖，而是全方位调控心血管 危险因素： 戒烟、控制体重、控制血压、控制 血糖、调控血脂、抗血小板聚集等，使糖尿病 治疗达标。糖尿病控制目标：亚太地区2型糖尿病 政策组，2002年第3版。 原则： 1型DM,一旦建立诊断就开始用Ins 治疗; 2型DM无重要的急、慢性并发症，可试用 饮食控制加体育锻炼，如见效不满意,加用口服降 血糖药,如口服降糖药失效则用 Ins 治疗.强调早期 治疗,长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则.,2020/9/29,28,一般治疗,药物治疗,2020/9/
10、29,29,一般治疗,糖尿病宣教 认识疾病性质 了解基础知识 学会自我保健 知晓控制目标 学会正确使用便携式血糖仪,识别和处理低血糖反应,个人生活习惯和卫生 预防各种感染,掌握饮食治疗的原则和具体措施,正确使用降糖药物 胰岛素注射技术,2020/9/29,30,一般治疗,饮食控制 以达理想体重,总热量的计算：理想体重（kg）=身高（cm）-105 成年人热量 (kcal /kg理想体重.d),休息状态： 25-30 轻体力： 30-35,中度体力： 35-40 重体力： 40以上,儿童、孕妇、营养不良、肥胖者可酌情增减。,2020/9/29,31,热量分配,碳水化合物 50% - 60% 蛋白
11、质 15% 脂肪 25% - 30%,2020/9/29,32,运动治疗 运动处方（根据年龄，社会经济条件，文化及体力状况而定） 养成健康的生活习惯 忌长时间静坐少动的生活方式 每天至少30分钟的中等强度体力活动 每周至少2次力量训练,2020/9/29,33,监测 根据血糖情况，定期或经常检测血糖；23月定期复查糖化血红蛋白；每半年1年随访血脂、心、肾、神经功能和眼底情况。,2020/9/29,34,药物治疗,当病人的临床症状加重或血糖急剧升高，仅仅饮食控制和生活方式改变已不能达到理想的治疗目标时，应及时开始降糖药物治疗,2020/9/29,35,口服降糖药物,磺脲类 非磺脲类的促分泌剂 双
12、胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,2020/9/29,36,磺脲类,作用机制：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 改善外周组织对胰岛素的敏感性 常用药： 格列吡嗪（美吡达）、格列齐特 （达美康）、格列喹酮（糖适平）、 格列美脲（亚莫利） 用法： 餐前半小时服用，增加体重 适应症： 非肥胖的2型糖尿病病人的传统一线用药 副作用： 所有磺脲类均会引起低血糖，老年或有 肝肾疾患的病人使用长效磺脲类药物 （优降糖）更加危险,2020/9/29,37,非磺脲类的促分泌剂 苯甲酸衍生物：瑞格列奈（商品名：诺和龙）,与ATP依赖性钾离子通道上的36Kda蛋白特异结合，促进胰岛素第一时相分泌，作用快且短暂。 苯丙
13、酸衍生物：那格列奈（商品名：唐力），直接作用于胰岛B细胞，迅速地刺激胰岛素分泌，快速降低餐后血糖的高峰，并可减少餐后血糖吸收后发生低血糖的机会。 用法：饭时服用，增加体重,2020/9/29,38,双胍类 作用机制：促进外周组织摄取葡萄糖，加速糖 无氧酵解,抑制糖异生，抑制或延缓 葡萄糖在胃肠道吸收 常用药： 二甲双胍、 用法： 饭时或饭后服用，减轻体重 适应症： 肥胖的2型糖尿病病人的一线用药 副作用： 恶心、呕吐、腹泻、乳酸性酸中毒 禁忌证： 肝肾功不全时、低血容量和心力衰竭等 缺氧时、败血症或大型手术中以避免 乳酸性酸中毒。,2020/9/29,39,葡萄糖苷酶抑制剂 机理： 通过竞争性
14、抑制小肠粘膜刷状缘的 糖苷酶，抑制寡糖的消化、吸收， 从而抑制餐后血糖的急剧上升， 达到降低餐后血糖的目的，对空腹血糖 的影响比较小。 常用药：拜糖苹 用法： 与第一口饭嚼服 副作用：胃肠不良反应：肠胀气,2020/9/29,40,噻唑烷二酮类 机制：主要作用激活转录因子PPAR（过氧化物 酶体增殖子活化物受体），该受体被激活后 能调控多种与葡萄糖和脂肪代谢有关的多种 基因的表达，从而促进脂肪细胞的分解，增 加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用， 减少肝糖的生成，达到改善胰岛素抵抗的目的。 适应证：单独或联合其他降糖药物治疗2型糖尿病患者， 尤其是胰岛素抵抗明显者；用于IGT，预防发生 糖尿病
15、。 常用药：文迪雅、艾汀、太罗,2020/9/29,41,胰岛素,分类 据来源分为：猪胰岛素、基因重组人胰岛素（诺和灵、优泌林）。 据作用时间分为：超短效、短效、中效、长效、30R预混、50R预混。,2020/9/29,42,胰岛素治疗的适应证 1型糖尿病。 糖尿病急性并发症。 2型糖尿病经饮食和口服降糖药未获良好控制。 应激:严重感染、外伤、手术。 妊娠和分娩。 糖尿病严重慢性并发症。 全胰切除引起的继发性糖尿病。,2020/9/29,43,胰岛素的副作用 低血糖反应（剂量过大、饮食失调） 水肿（钠潴留） 视力模糊（晶状体屈光度改变） 过敏反应,2020/9/29,44,胰岛素强化治疗过程中 空腹血糖增高的可能原因 黎明现象：夜间血糖控制良好，无低血糖发生， 仅于黎明前一段短时间出现高血糖。 可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。 Somogyi现象：胰岛素剂量过大 夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖。 夜间胰岛素剂量不足 夜间多次（0、2、4、6、8时）测定血糖有助于鉴定早晨高血糖的原因。,2020/9/29,45,高渗性非酮症糖尿病昏迷（Hyperosmolar nonketotic diabetic coma,HNDC）,多见于老年2型糖尿病 50 - 70岁好发 男女相等 约2/3发病前无糖尿病史或仅有轻微症状病
