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1、5 项护理风险的分期及护理评估一览表项护理风险的分期及护理评估一览表 项项 目目分期分期评估工具评估工具 评估风险分级评估风险分级 评估时机评估时机 压疮压疮 1 1 期：期：指压不变白红斑，皮肤完 整； 2 2 期期：部分皮层缺失； 3 3 期期：全层皮肤缺失； 4 4 期期：全层皮肤和组织缺失 ； 不可分期的压疮不可分期的压疮; ; 深部组织损伤。深部组织损伤。 Braden 压疮风险 评估量表 总分总分 15-1815-18 分为低危；分为低危；13-1413-14 分为中危；分为中危； 10-1210-12 分为高危；分为高危；99 分为极高危。分为极高危。 其中：其中：强迫体位患者自
2、动列入高风险患 者。 1 1、首次评估：、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 2 2、再次评估：、再次评估：评估极高危者每 48 小时评估 1 次，高危及中 危者每周评估 2 次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变 化时应随时评估。 跌倒跌倒 1、无 2、严重度 1 级（轻度） 3、严重度 2 级（中度） 4、严重度 3 级（重度） 5、死亡 青少年、 成人使用 Morse 跌倒风险 评估量表 总分总分2424 分为无风险，分为无风险，25254444 分为低风分为低风 险，险，4545 分为高风险。分为高风险。 其中：其中：“中深度镇静
3、及手术后（局麻除 外）的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后 24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、 重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、 眩晕、精神状态差”自动列入高风险患 者。 1 1、首次评估：、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 2 2、再次评估：、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无 风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者 需要再次评估：1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易 导致跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5）特 殊检查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。 非计非计 划性划性
4、 拔管拔管 1 1、高危导管：、高危导管：UEX 发生后导致生 命危险或病情加重的导管，如气 管导管、胸引管、脑室引流管和 专科高危导管等。 2 2、非高危导管：、非高危导管：UEX 发生后不会 导致生命危险或导管，如普通导 尿管、普通氧气管、普通胃管等。 非计划 性拔管风 险评估表 二 总分总分 1 13 3 分为低风险；分为低风险；4 46 6 分为分为 中风险；中风险；77 分为高风险。分为高风险。 1 1、首次评估：、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 2 2、再次评估：、再次评估：低风险患者，每周至少评估 1 次；中风险患者，每周至
5、 少评估 2 次；高风险患者，每 24 小时评估 1 次。有以下情况者需要再 次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后、转 病区后、发生非计划性拔管事件后。 VTEVTE VTE 包括深静脉血栓形成（DVT） 和肺动脉血栓栓塞症（PTE）， 两者相互关联，是 VTE 在不同部 位和不同阶段的两种临床表现形 式。 Caprini 风险评估 量表 按总得分情况分为 4 组，低危低危 1 1 分，分， 中危中危 2 2 分，高危分，高危 3 34 4 分，极高危分，极高危 55 分。分。其中，如存在 5 分项危险因素， 建议直接定为极高危，无需再进一步评 估。 1.1.新入院患者新
6、入院患者 2h 内完成评估与记录，入院行急症手术患者返 回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录； 2.2.低风险低风险患者每周评估一次。3.3.中度风中度风险患者至少每周评估 2 次。4.高风险及以上患者每日评估。 5.5.出现病情变化出现病情变化，如手术、分娩等随时评估。6.6.出院时评估出院时评估。 疼痛疼痛 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 首选自评首选自评 工具工具 NRS（数 字疼痛分 级法） 0 为无痛，1-3 为轻度疼痛，4-6 为 中度疼痛，7-10 为重度疼痛。 1.1.定时评估：定时评估： （1）入院时或转入时； （2）轻度疼痛每日评估 1 次； （3）中、重度疼痛每 4 小时评估 1 次至4 分。 2.2.实时评估：实时评估： （1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估； （2）镇痛治疗方案更改后； （3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，遵循“评估-干预-再 评估”循环，直至达到疼痛评分4 分。 （4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡” 。 1 / 2 2 / 2
