病理生理学--水肿课件

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1、水电解质代谢紊乱,河北联合大学基础医学院 病理生理学系 李宏杰,水肿（Edema）,第二节 水、钠代谢紊乱,高渗性脱水：,低渗性脱水：,等渗性脱水：,水肿主要内容,水肿的概念 水肿的分类 水肿的机制 常见水肿的特点 水肿对机体的影响 常见水肿的发生机制,一、 水肿的概念,过多的液体在组织间隙或体腔中积聚称水肿。,积水/积液,细胞内液体积聚过多称为细胞水肿。 不属于水肿的范畴。,二、水肿的分类,按范围局部性、全身性 按病因肾性、心性、肝性、静脉阻塞性、 炎性、营养不良性、淋巴水肿 按部位肺水肿、脑水肿、皮下水肿 根据皮肤有无凹陷凹陷性水肿（显性水肿） 非凹陷性水肿（隐性水肿）,二、水肿的发生机制

2、,组织间液 恒定,血管内外液体 交换平衡,体内外液体 交换平衡,正常,组织液 生成回流,钠水潴留,失衡,机制：两个平衡 失平衡,（一）血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,影响组织液生成回流的基本因素,毛细血管血压 血浆胶渗压 组织胶渗压 组织液静水压 淋巴回流,血管内外液体交换示意图,小动脉,小静脉,血浆胶体渗透压25mmHg,组织间静水压 -2mmHg,组织间胶渗压,8mmHg,组织液生成的平均有效滤过压,有效流体静压- 有效胶体渗透压, 25mmHg 17mmHg, 8mmHg,淋巴管,Cap平均血压 23mmHg,=25mmHg,促生成：有效流体静压=Cap血压-组织间静水压,促回

3、流：有效胶渗压=血浆胶渗压 -组织间胶渗压,= 17mmHg,（一）血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,毛细血管流体静压升高 血浆胶体渗透压下降 微血管壁通透性增加 淋巴回流障碍,1. 毛细血管内流体静压增高,（一）血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,（1）静脉压升高 心力衰竭：左心衰肺水肿；右心衰全身水肿 肝硬化门静脉回流受阻，压力腹水 静脉内栓塞或静脉受压局部水肿,Cap流静压,（2）动脉充血 主要见于炎症,（一）血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,2. 血浆胶体渗透压下降,血浆白蛋白含量减少,蛋白质合成障碍：肝硬化、严重营养不良 蛋白质丢失过多：肾病综合征 蛋白质分解增

4、强：恶性肿瘤 血浆蛋白被稀释：大量钠水潴留 大量输入晶体液,血浆胶渗压,3. 微血管壁通透性增加,微血管通透性,（一）血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,水肿液中蛋白含量可高达3-6%,（一）血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流,淋巴管被阻塞 肿瘤、丝虫病、 手术摘除淋巴管 乳癌根治术,4. 淋巴回流障碍,淋巴回流受阻,水肿液中蛋白含量高达4-5%,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,9999.5% 被重吸收,0.51% 排出体外,远曲小管重吸收受激素调节,原尿180L/d,终尿1.5L/d,近曲小管重吸收60-70%,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,1. 肾小球滤过率降低,(f

5、iltration rate of glomeruli ,GFR),单位时间内两肾 生成的超滤液量。 正常 125ml/min。,影响GRF的因素有： 肾血流量、肾小球有效滤过压 滤过膜通透性、滤过面积,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,1. 肾小球滤过率降低,（1）广泛的肾小球病变,急、慢性肾炎,（2）有效循环血量明显减少,充血性心力衰竭 肾病综合征 肝硬化伴腹水,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,2. 肾小管重吸收钠水增加,（1）近曲小管定比重吸收 影响因素：心房肽 滤过分数 （2）远曲小管、集合管激素调节 影响因素：醛固酮 抗利尿激素 （3）髓袢 影响因素：髓质高渗区,2. 肾小管重

6、吸收钠水增加,（1）近曲小管重吸收钠水增多,心房肽（ANP）分泌减少,循环血量血Na+ A ,ANP,肾素醛固酮分泌,近曲小管对 钠水重吸收,对抗A的缩血管作用,利尿、利钠、扩血管,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留, 钠水潴留,有效循环血量减少, 心房牵张感受器（-）, ANP 分泌减少, 近曲小管重吸收钠水增加,原因：有效循环血量减少,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,2. 肾小管重吸收钠水增加,（1）近曲小管重吸收钠水增多,滤过分数增大 （filtration fraction FF),流经肾脏的血浆 约20%经肾小球 滤过形成原尿。,（二）体内外液

7、体交换失衡 钠水潴留,滤过分数（FF）增大,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,滤过分数（FF）增大,近曲,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,2. 肾小管重吸收钠水增加,（2）远曲小管和集合管重吸收钠水增多,醛固酮（ALD）增多,有效循环血量R-A-A-S激活 钠水潴留 肝硬变灭活ALDALD远曲和集合管重吸收钠水,ADH分泌增加,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,2. 肾小管重吸收钠水增加,（3）髓袢重吸收钠水增多,肾内血流重分布,皮质肾单位：占85% 髓袢短，重吸收较弱 近髓肾单位：占15% 髓袢长，重吸收较强,皮质94% 肾血流量 髓质6%,（二）体内外液体交换失衡 钠水潴留,2.

8、肾小管重吸收钠水增加,（3）髓袢重吸收钠水增多,肾内血流重分布,机制： 皮质交感神经丰富 皮质肾素含量高,小结：水肿发生机制,静脉压升高（主），动脉充血,血浆白蛋白合成，丧失，分解,生物理化因素造成直接或间接损伤,淋巴管被阻塞或淋巴结手术摘除,滤过面积，肾血流量,近曲小管：心房肽，滤过分数 远曲小管和集合管：醛固酮 ，ADH 髓袢：肾血流重分布，转移到近髓肾单位,体内外液体交换失衡水钠潴留,1.毛细血管流体静压增高 2.血浆胶体渗透压下降 3.微血管壁通透性增加 4.淋巴回流障碍,血管内外液体交换失衡组织液生成回流,1.肾小球滤过率下降 2.肾小管重吸收增加,四、水肿的特点,（一） 水肿液的性

9、状,渗出液：毛细血管通透性增高所致，见于炎性水肿 漏出液：微血管壁通透性不增高，非炎症所致,淋巴性水肿时，水肿液比重和蛋白含量增高， 但不属于渗出液。,等渗液含血浆全部晶体成分,四、水肿的特点,（二） 皮下水肿特点,显性水肿：凹陷性水肿，组织间隙有较多游离液体,肿胀发亮、弹性降低、皱纹浅平、温度降低,隐性水肿：组织间隙少量游离液体被组织间的胶体 网状物吸附，无凹陷性水肿表现,四、水肿的特点,（三）水肿器官和组织的特点,水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。,四、水肿的特点,（四）全身性水肿的分布特点,心性水肿，首先出现于低垂部位

10、肾性水肿，首先表现为眼睑或面部水肿 肝性水肿，以腹水多见 影响因素 重力效应 组织结构特点 局部血流动力学因素,五、水肿对机体的影响,有利影响 循环系统的安全阀 炎性水肿：稀释毒素、运送抗体、 防止细菌毒素扩散 部分水肿液起营养液作用 不利影响 引起细胞营养障碍 导致器官组织功能障碍,防治原发病：心衰、肾病综合征 对症处理： 全身：利尿，限水 局部：引流，改变体位 防止并发症：水电解质和酸碱平衡,六、水肿的防治原则,复习题,1.名词解释：水肿、漏出液、渗出液 2.哪些原因可导致血管内外液体交换失平衡？ 3.哪些原因可导致钠水潴留？ 4.肾血流重分布如何发生？导致什么后果？ 5.近曲小管重吸收钠

11、水增多与哪些因素有关？ 6.哪些因素使远曲管和集合管重吸收钠水增加？ 7.哪些因素影响水肿液的分布？ 8.渗出液与漏出液的区别是什么？,作业,1.填空： （1）练习册P3的1、2、3、4、13 （2）练习册P14的1-6 2.列表比较三种类型脱水（练习册P12） 3. 简述血管内外液体交换失衡的原因和机制 （练习册P33） 要求：登陆网络教学综合平台,拓展：常见水肿类型的特点及发病机制,一心性水肿（cardiac edema）,二肾性水肿（ renal edema）,三肝性水肿（ hepatic edema）,四肺水肿（ pulmonary edema）,五脑水肿（ brain edema）,

12、患者，女性，因发热、呼吸急促及心悸而入院。 体格检查：体温39.6，脉搏161次/分，呼吸33次/分，血压110/80mmHg，口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区闻及明显收缩期杂音，两肺闻及广泛湿性罗音。肝脾肿大，下肢明显凹陷性水肿，入院诊断为右心衰竭。,病例分析,思考题：该患者出现双下肢水肿的机制是什么？,心性水肿,右心衰竭引起的全身性 水肿称为心性水肿 特点：水肿首先出现在身体的下垂部位， 严重时可波及全身。 心性水肿的机制涉及水肿所有机制,心性水肿的发生机制,心功能不全,全身水肿,患者为慢性活动性肝炎，因全身乏力，食欲不振，腹胀，恶心，呕吐，鼻出血而住院。 体格检查：营

13、养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，腹部胀满，腹水征阳性，下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：HbSAg（+），RBC 31012/L Hb100g/L,BPC 61109/L,血清胆红素51umol/L,血K+ 3.2mmol/L,血浆白蛋白25g/L,球蛋白40g/L,病例分析,思考题：该患者出现腹水的机制是什么？,肝性水肿：,原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为肝性水肿。 特点：它常常以腹水 为主要表现。,肝性水肿的发生机制,水肿、腹水,肝硬化,患儿，男性，9岁，因浮肿、少尿、血尿入院。 患儿3天前晨起后出现双眼睑浮肿，逐渐波及颜面及双下肢，并伴有尿少，尿呈浓茶色。第二天小便发红，尿量比前更少，

14、并出现头晕头痛,病例分析,体格检查：体温36.5，脉搏88次/分，呼吸31次/分，血压140/100mmHg,体重26Kg,咽红，扁桃体肿大，肾区叩击痛(+),双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：尿常规：色黄，蛋白（+），惊吓满视野红细胞，并有管型。血ASO400U 血沉48mm/h,肾脏B超检查：双肾弥漫性炎性病变,病例分析,思考题：该患者出现眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿的机制是什么？,肾性水肿：原发于肾功能障碍的全身性水肿。 肾病性水肿：低蛋白血症为主要原因 肾炎性水肿：GFR降低为主要原因 特点：晨起时眼睑及面部 浮肿，之后逐步 扩展至全身,肾性水肿：,肾性水肿的发生机制,肾炎性水肿,肾病

15、性水肿,组织液生成,组织液生成,肾病综合征,肾小球肾炎,肺水肿：,肺水肿：过多液体在肺组织间隙和肺泡内积聚 间质性肺水肿肺泡水肿 机制：肺毛细血管血压 肺血容量急剧 肺毛细血管通透性 血浆胶渗压 淋巴回流受阻,脑水肿：,脑水肿：脑组织液体含量增多引起脑容积增大 和重量增加。 分类：血管源性脑水肿 间质性脑水肿 细胞中毒性脑水肿 脑水肿颅压升高脑疝,1.血管源性脑水肿,炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外,直接损伤 微血管,炎症介质,脑毛细血管通透性,血浆液体滤出,间质水肿,2.细胞中毒性脑水肿,缺氧,水中毒,钠泵功能,水向细胞内 转移,脑细胞水肿,3.间质性脑水肿,大脑导水管 脑室孔道受压或阻塞,脑脊液循环障碍,脑室内脑脊液积聚,脑室内压力,脑室周围间质水肿,Thank You !,