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1、卫生院,医疗质量医疗安全工作会 常见急症的诊治思维与应急抢救培训,常见急症的诊治思维与应急抢救,书稿 中南大学湘雅医院 李湘民 授课 羊角塘卫生院 刘承工,是指突然发生可直接危及病人生命的病症。,急症（Critical emergency）,急救（first aid）,是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治。,危重急症的抢救思维,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门 诊,急 诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面: 薄弱、 复杂、 重要、 机遇,院前急救和灾害应 对主要在社会上活 动，是社会生活的 一部分，主要由政 府承担发展责任。 院内急诊是医院临 床医学一部分，主 要由
2、医院承担发展 责任。 界面另一方也有责任,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础 各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC 治疗入手的常不是原发病,先瞄准 后开枪,独特的临床思维方式,传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,先开枪 后瞄准,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择 最快捷、最有效、最简便 的诊断治疗措施,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急 Crit
3、ical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。 快速干预：气管穿刺置管、融栓、血管内介入、CRRT、低温。 观念： 所有可能的技术尽量小型化 BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。 均衡观念,急诊实例1,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收
4、缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性心功不全（左心） ，心肌缺血 严重高血压,心内 心肌缺血和高血压谁原发谁继发？ 推去超声，造影？CKMB,急诊 心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害 高血压是否已引起的各靶脏损害？ CKMB、EKG动态 立即治疗！,思维 措施,思维,急诊实例2,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500ml 色深 意识：昏迷，GCS （格拉斯哥昏迷评分）8分 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG无明显异常 Na 163，K 5.6，C
5、l 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷,内分泌 高糖高渗，兼ECF（细胞外液）不足 措施 RI皮下 输液： 高糖不能用糖水 高钠不能用盐水 胃管滴白水 监测血糖、渗透压,急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、KCl？ RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解
6、与不同治疗重点和紧迫性,思维,思维 急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦 是临床医学整体中一环，与各科共同工作,常见急症的应急抢救,一、呼吸系统急危重症的救治,1 应急处理： 精神支持： 合适体位： 畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 应诊程序： 简要紧急病史采集： 重点有针对性体查： 监测脉搏、血氧饱和度：,多见于老人、小孩气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物
7、反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。,大气道阻塞,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞 急救: 应争分夺秒，就地用手法急救。海姆力克手法 -即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法,气道梗阻的处理Hemilich（海姆力克）手法,气道梗阻的处理Hemilich手法,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静
8、滴）,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法 有条件时行胸腔闭式引流,1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、 发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺哮鸣音 及干湿性罗音,哮喘窒息,2）急救： 双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌） 地塞米松10mg稀释静注 舒喘灵5mg +5%G.S100ml静滴 如病人呼吸慢12次/分或昏迷 立即呼吸支持、气管插管人工通气,重症肺炎,诊断标准： 主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血
9、管收缩剂治疗 次要标准：1呼吸频率=30次/分。2氧合指数=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。,处理： 呼吸支持：氧疗、有创或无创呼吸机治疗 抗菌药物治疗 支持疗法：卧床休息、足够蛋白质、热量、维生素 并发症的处理：如脓胸引流,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病生理：心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR(外周血管阻力) 处理： BP :硝酸甘油0.5mg含服，开放 静脉通道，速尿40mg 静注 HR120次分：西地兰0.4mg盐水 20ml静注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 静注q202 或吗啡3-5mg静注，
10、15分钟后可重复 氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢） 硝普钠:12.525ug/min.维持血压100mmHg,不明原因的呼吸困难,急性心包填塞 肺梗塞 主动脉窦瘤 急诊科床边检查： 胸片、超声心动图、 紧急CT,二、休克的救治,急性循环衰竭（休克）： 休克是严重的循环障碍使器官得不到氧 合血的灌流，导致细胞死亡。,休克识别程序,想到休克 诊断休克 何种休克,休克思维程序,发热：肺炎、泌感、流脑、败血症 腹泻：痢疾、霍乱、失水 腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎 呼吸困难：AMI（心梗）、肺梗塞 意识改变：药物中毒,首诊,一问：询问病史了解意识状况； 二看：病人表情、肤色及呼吸； 三摸：
11、脉搏及肢端温湿度； 四听：心音强弱与血压情况。,休克早期临床表现（1）,意识状态改变 皮肤色泽及温湿情况,判断血压的临床意义必须注意下列几点： 不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义； 必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。,呼吸与脉率异常 血压（BP）变化,休克早期临床表现（2）,休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。,休克指数=脉搏/收缩压 正常值：0.45-0.5 当SI=1，表示丢失约20-30%血容量 失血量约1000ml, 当SI=2，表示丢失约30-50%血容量 失血量约1000-2000ml。,休克现场救治指
12、征 躁动、脸色苍白、多汗、气促 脉搏弱、频数120次/分，脉压20mmHg 收缩压90mmHg，或原有高血压降低30mmHg，舒张压40mmHg，平均动脉压(MAP) 65mmHg，必须立即进行循环支持，不能搬动病人。,救治原则,迅速阻断病因 保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2） 使组织器官尽快得到氧合血灌流 不使乳酸增加 保护心泵和纠正低血压。,现场急救措施,就地取材，迅速有效止血、有效止痛； 关怀、安慰，提供精神支持； 体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高20左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高2030。,现场急救措施,呼吸支持：畅通气道，
13、氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。 开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。 补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。,三、意识障碍的救治,意识：中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力 意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。,意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。应注意是否有脑血管病、
14、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。,1、应诊程序：同上 2、重点体查： 生命体征检查: 体温升高： 血压与脉搏（心率）： 呼吸可快可慢:,意识检查：严重程度的判断 轻度 中度 重度 模糊 混浊 昏睡 嗜睡 谵妄 昏迷 朦胧 深昏迷,眼球 瞳孔,3、应急救治措施 合理体位 紧急降低颅内压指征 补容指征 并发症处理,4、病因治疗 神经系统疾患常见于急性脑血管病。 内科疾患尤其是糖尿病急症。 急性中毒等。 颅脑外伤。,中毒性昏迷的治疗锦囊,先瞄准 后开枪,四、心脏骤停的救治心肺复苏,基础生命支持1-现场安全性的判定,察看周围环境，申明环境安全,基础生命支持2-早期识别,
15、方法: 判断患者有无意识， 通过下列方法：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者无任何反应，可认为意识丧失。 注意： 时间应在10Sec之内，不可过长；摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍患者面部和肩部。,对刺激无反应； 无咳嗽反射； 无循环体征； 无呼吸或仅是喘息,无意识 无呼吸,一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或不能正常呼吸，应立即启动急救系统（EMS）并找到自动体表除颤仪（AED，或由其他人员寻找）。 先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持； 先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast)。,When、what、where、who、why,5W,基础生命支持3-启动急救系统并找到AED,基础生命支持4-患者体位,摆放为仰卧位 放在地面或硬床板上 脊椎外伤整体翻转 头、颈身体同轴转动 无意识，有循环体征：侧卧位,基础生命支持5
