[诊断学] 血栓与止血检测（精品课件）

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1、第三章 血栓与止血检测 Detection of Thrombosis and Hemostasis,血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？,抗凝血,凝血,纤溶,纤溶抑制,亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止,动态平衡,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制(coagulation),抗凝机制(anticoagulation),血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止血与凝血简要机理

2、,1.血管壁：血管收缩、血流减慢 2.血小板: 粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓(白色栓子) 3.凝血系统：内源和外源激活. （红色栓子） 4. 纤溶激活：血块自溶，血管修复,第一节 血管壁检测,1.血管壁的完整性 血管内皮细胞之间及内皮下胶原(Vitc) 2.血管内皮下层 良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程 3. 血管内皮细胞产生 vWF、纤维结合蛋白、组织因子、内皮素,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节

3、素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,一、筛检试验 出血时间 束臂试验 二、诊断试验 血管性血友病因子抗原测定 血管性血友病因子活性测定 6-酮-前列腺素F1测定 血浆凝血酶调节蛋白抗原测定,一、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间。主要反映血管壁和血小板相互作用。,筛检试验,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间。 参考值 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1

4、. BT延长 血小板数量明显: 50109/L，如原发性和继发性血小板减少紫癜。（ITP） 血小板功能异常：如血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁） 严重缺乏血浆某些凝血因子：vWD、DIC 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症（HHT),意 义,2BT缩短临床意义不大。 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,二、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,筛检试验,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直

5、径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.常见于： 血管壁结构与功能异常 (HHT、 过敏性紫癜) 血小板质（GT）与量(ITP)异常 血管性血友病（vWD） 其他：高血压、糖尿病等,三、血管性血友病因子抗原测定（vWF:Ag）,原理： 在含vWF抗体的琼脂凝胶板中加入一定量的含vWF抗原的受检血浆，在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原-抗体反应物，通过计算得出vWF:Ag的含量。 也可以用Elisa法。,诊断试验,【参考值】Laurell免疫火箭电泳法：94.

6、1%32.5%。 Elisa法：70%-150% 【临床意义】血管内皮细胞的促凝指标之一。 减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之 一。 增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。 vWFvWD ,第二节 血小板检测,血小板以其数量和功能参与初期止血过程。 数量方面： 血小板计数、血小板平均容积、血小板分布宽度。 功能方面： 粘附、聚集、释放、促凝、血块收缩。,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,血小板功能,指活化

7、后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加

8、固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,筛检试验 血小板计数 血块收缩试验 诊断试验 血小板相关免疫球蛋白测定 血小板黏附试验 血小板聚集试验 血小板P-选择素测定 血小板促凝活性测定 血浆血栓烷B2测定,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,血块退缩试验（clot retraction test, CRT）,筛检试验,方法,全血标本注入试管中，静置，观察 析

9、出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块退缩的程度,参考值,2h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量, 40-50%,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验 2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少,一、 血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）,【参考值】PAIgG为078.8ng/107血小板; PAIgM为07.0ng/107血小板 ; PAIgA为02.Ong/107血小板。 【临床意义】 ITP（90% PAIgG 阳性，联合100%） 1.PAIg增高见于: ITP、同种免疫性血小板减少性 紫癜、输血后

10、紫癜、药物免疫性血小板减少性紫 癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等 2.观察病情 经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降； 复发后则又可升高。,诊断试验,【临床意义】 1.PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。,二、血小板粘附试验（PAdT） 【参考值】62.5%8.6%,诊断试验,2.PAdT减低 见于vWD、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板药物等。,三、血小板聚集试验（PAgT）,1.PAgT增高 反映血小板聚集功能

11、增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT。 2.PAgT减低 反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP 等。,诊断试验,第三节 凝血因子检测,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成（内源性、外源性） 第二阶段：凝血酶形成（共同途径） 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其

12、中II、 VII 、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、

13、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,纤凝活素 钙易斯特 甲乙丙 接触 XIII 稳定 进酒（）吧（）（内源） 失（）吾 （ ）而（ ）亦（ ）（共同） （外源）,筛检试验 活化部分凝血活酶时间（APTT） 凝血时间（CT） 血浆凝血酶原（PT） 诊断试验 血浆纤维蛋白原定量 血浆因子、和促凝活性测定 血浆因子、促凝活性测定 血浆因子定性试验 可溶性纤维蛋白单体复合物测定,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 手工法 31-43秒 正常对照10s以上者 延长,一、活化部分凝血活酶时间,（activated pa

14、rtial thromboplastin time,APTT）,筛检试验,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标（60-100%） 缩短：血栓性疾病和血栓前状态,意 义,二、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 4-12min（试管法）,筛检试验,意

15、义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进 4、应用肝素、口服抗凝药物等 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,三、血浆凝血酶原时间测定 （Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值 手工法：11-13s 超过正常对照3s以上为异常 凝血酶原时间比值 PTR 1.00.05 国际正常化比值 INR 1.00.1,筛检试验,意 义,外源性途径的筛选试验 延长： 1因子、V、X缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2.0-2.5 缩短：高凝状态，如DIC早期、心梗、深静脉血