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1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：XXX建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企 业 名 称：（盖章）企业法定代表人：（签名）填 报 日 期：XXX建 设 厅 制企业法定代表人声明本人 XXX （法定代表人姓名） XXX （身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工企业安全生产许可申请中，如有隐瞒、欺骗行为或者其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门或其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章） 企业基本情况 表一企业名称经济性质主管部门
2、成立时间资质等级批准部门联系电话联系人邮政编码资质等级及范围主项资质等级及范围增项资质等级及范围法定代表人情况姓名年龄文化程度职称性别联系电话安全生产考核合格证书发证单位和证书编号分管安全负责人情况姓名年龄文化程度职称性别联系电话安全生产考核合格证书发证单位和证书编号企业近三年安全奖惩情况 企业安全生产管理机构情况 表二安全生产管理机构名称安 全 生 产 办 公 室安全生产管理机构负责人情况姓 名现任职务年 龄联系电话职 称文化程度安全生产考核合格证书发证单位和证书编号安全生产管理机构工作人员情况姓 名性别出生年月最高学历专业职务技术职称本岗位工作年限安全生产考核合格证书编号 项目经理及专职安
3、全员情况 表三项目经理情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称项目经理证书编号安全生产考核合格证书编号 项目经理及专职安全员情况 表三专职安全员情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称岗位证书证书编号安全生产考核合格证书编号 职工安全培训教育情况 表四 人员总数受培训人员培训时间培训人数培训部门主要培训内容1人1人1人9人12人4人6人50人10人特种作业人员持证情况工种从业人数持证人数发证部门发证率 企业安全生产评价情况 表五 安全生产条件单项评价安全生产业绩单项评价序号评分分项实得分（满分100分）单项评价实得分（满分100分）安全生产管理制度资质、机构与人员管理安全技术管理设备与设施管理
4、单项评分实得分x0.3+x0.2+x0.3+x0.2分项评分表中的实得分为零的评分项目数(个)分项评分表中的实得分为零的评分项目数(个)单项评价等级单项评价等级安全生产综合能力评价等级评价意见: 评价负责人(签名)评价人员(签名)企业负责人(签名) 企业盖章5 年 月 日 安全生产许可证审批情况 表六 市、 州、地建设局或有关部门意见（公章）年 月 日省建设厅审批意见（公章）年 月 日 6上级有关部门出具的未发生安全事故的证明企业工伤保险参保证明企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员生产考核名单企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格人员名单序号姓名性别职务职
5、称学历专业出生日期身份证号码合格证书1234567891011121314151617附：考核合格证书复印件 项目负责人及专职安全员情况 表三序号姓名职务职称专业工作年限(年)出生日期身份证号码合格证书1安全生产合格证2安全生产合格证3安全生产合格证4安全生产合格证5安全生产合格证6安全生产合格证7安全生产合格证8安全生产合格证9安全生产合格证10安全生产合格证111213附：考核合格证书复印件 项目负责人及专职安全员情况 表三序号姓名性别职务职称学历专业工作年限(年)出生日期身份证号码合格证书1234567891011121314151617附：考核合格证书复印件 特种作业人员情况 表四序号姓名性别职务证书编号工作年限(年)出生日期身份证号码合格证书1建筑施工特种作业操作资格证2建筑电工证3建筑施工特种作业操作资格证4建筑施工特种作业操作资格证5建筑施工特种作业操作资格证678910111213141516
