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1、稳固循环 关注预后1激动剂甲氧明参与循环管理的临床价值,纲要,1激动剂+适量容量临床获益研究进展,1激动剂药理作用及临床证据,循环管理三要素,导致低血压各种因素,感染性休克 失血性休克 高危患者：严重创伤、心衰、大手术及器官移植术 各种原因引起的循环功能失代偿 持续使用镇静药,低血压增加肾损伤、心肌损伤及死亡率风险,术后血压 20min或术中血压 10min 可导致急性肾功能损伤1 33330例非心脏手术中，低血压持续时间与心肌损伤、急性肾损伤和死亡率风险快速增加正相关，当低血压发生超过20min，风险分别高达82%、51%及79%2 术中收缩压80mmHg持续时间每增加1min，患者术后一年
2、死亡率风险则增高3.6%3,1.Anesthesiology 2015; 123:515-23. 2.Anesth Analg 2005;100:410. 3. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15.,循环功能调控需要适当容量治疗,容量反应性 和液体复苏的6个指导原则 Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid Resuscitation,Crit Care Med 2016,血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂 快速输液经常用于低血压的患者，但，一致认同的是血流动力学对于补
3、液试验的反应轻微而短暂 有容量反应性并不代表需要快速输液 大多数健康人群都存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支 只有血流动力学获益大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液,2016,液体正平衡对外科危重病人预后 的影响：一项前瞻性临床观察研究 Impactofpositive fluid balance on critically ill surgical patients: a prospective observational study,J Cri
4、t Care.2014Dec;29(6):936-41,目的：观察液体平衡状态对外科术后急重症病人预后的影响 方法： 对06/2012至 01/2013期间收住144例外科术后入住ICU病人液体平衡状态及病人预后进行观察 病人分为液体正平衡组（FB+）与液体负平衡组(FB-)组 观察术后两组病人死亡率、并发症以及ICU停留时间和机械通气持续时间 结论：外科术后危重病人治疗过程中，对病人保持液体正平衡状态可使病死率风险增加70%,2014,围术期医源性高血容量导致术后脏器功能损害,高血容量增加心房利钠肽释放以及血管内皮细胞被膜脱落,Critical Care 2014；18:538,血管内皮细胞
5、被膜在液体管理中的作用：物小作用大,结论：在外科手术期间保护血管内皮细胞被膜结构的完整性可减少外科带来的损伤并可避免血管内高容量,Best Practice 18:538.,临床意义：围术期维持血管内容量的负平衡比正平衡更有益内皮细胞被膜保护2,血管内皮的多糖-蛋白质复合物 维持血管的完整性 调控微循环的渗透性 凝血和炎症方面也有重要作用 容量过多或缺氧、局部低灌注 破坏复合物，导致血管内皮通透性增加 造成大分子颗粒向组织间隙渗透 加重组织缺氧和酸中毒,高危患者的容量管理,高危患者容量是基础，但需要防止液体过负荷造成危害 在大失血背景下，循环通常是被高度抑制的，只有小部分能得以分配。仅仅只需要
6、小体积的容量就能让血液动力学高于Starling曲线以及改善心输出量1 对于创伤性患者，确保冠状动脉灌注压的重点维持是最核心的1；在许多心脏停跳的病例中，冠脉血流灌注不足是主要的病因学因素2 回顾性TBI（创伤性脑损伤）患者数据显示，平均动脉压的减少与死亡率相关1 。近期由大脑创伤性基金会发布的指南提倡维持收缩压在110mmHg之上（3级证据）3 TBI合并出血行过度的侵入性液体复苏对于脑灌注是有害的。更高晶体输注维持血压会导致液体外渗、损伤微循环系统、脑水肿以及增高的颅内压4 欧洲以及NICE指南推荐，对于TBI合并严重活动性出血的患者：如是显著性出血性休克，进行持续性限制性容量复苏；外伤性
7、脑损伤显著的，用较少限制性容量复苏以维持脑灌注压5-8,1、Anaesthesia 2017; 72: 144855 2、Resuscitation, 23 (1992) 71-76 3、Neurosurgery 2017; 80: 615 4、 Journal of Surgical Research 2015; 195:28493 5、Critical Care 2016; 12: 100 6、British Medical Journal 2016; 22: 353 7、Biomedical Research International 2015; 2015: 3543678、Injur
8、y 2015; 46: 49,关于羟乙基淀粉在ICU的争议,欧洲药品管理局的意见 2013.10.11颁布意见，HES不能再用于脓毒症、烧伤和重症患者，可用于因急性失血导致低血容量，但不超过24 h，同时监测肾脏功能 美国食品药品管理局的意见 2013.10.29,修订万汶的禁忌证：(1)不能用于脓毒症患者，因可增加死亡和肾替代治疗的风险；。（9）。 加拿大卫生局的意见 HES不宜应用于容量过荷，特别是肺水肿或充血性心力衰竭患者。 澳大利亚健康与药品管理局的意见 强调使用HES需要注意：在其他治疗措施无效后才应该将其用于ICU患者 日本药品食品管理局的意见 对于包括严重脓毒症重症患者，HES可
9、能会引起肾功能损害，需要监测肾功能至少90d,中华麻醉学杂志2014，4（3）：257-260,开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速康复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案 两者的差异主要在于是否需要补充应激状态下渗入第三间隙液体量 研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率,2015,低灌注的发生及治疗,血管内容物充满血管空间,血管内容物未变化:血管空间增加,血管舒张作用导致低灌注,治疗方法,A容量 B血管收缩药,研究中，患者有容量反应，但容量并非最佳治疗 血管收缩药联合容量更优,*GDFT达标后，术中维持液体量：12ml/kg/h
10、r,1激动剂+容量 / 目标导向液体=更优循环管理,事实上无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理（GDFT），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后,1激动剂联合GDFT，更易达到限制性液体管理目标，改善患者的术后转归,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识 2017版,1激动剂+适量容量研究进展,循环管理： 1激动剂+适量容量，降低并发症，改善预后,Anesthesiology 2014; 120:365-77.,缩血管药+限制性容量管理：减少了术后并发症（52%vs.73%) 院内并发症发生率显著减少，90天严重的并发症减少50%，住院时间显著
11、减少2天（13%vs.25%) 术后体重0增长（P0.05） 红细胞输血率在整个住院期间均减少 （8%vs.33%;33%vs.60%),Seminars and Original Investigations 33(2015) 66.e2166.e24,循环管理： 1激动剂+适量容量，改善围期临床状况,循环管理： 1激动剂+适量容量，不影响器官及微循环血流,使用1激动剂后，低血压逆转，平均动脉压上升至75mmHg 但肝脏和肾脏血流不变 1激动剂联合限制容量组和对照组的空肠微循环血流为96 41% vs. 9318%，结肠微循环血流为9819 vs. 9728 无显著差异 肠组织氧分压1激动剂
12、联合限制容量组与对照组分别为：空肠4513 vs.435 mmHg；结肠5010 vs. 458 mmHg 无显著差异,Anesthesiology 2011; 114: 55764,1激动剂药理作用及临床推荐,1受体在动静脉均有分布，激动1受体可引起动、静脉血管平滑肌收缩； 甲氧明是1受体选择性最高的药物；,Pharmacology and physiology for anesthesia : foundations and clinical application；ISBN 978-1-4377-1679-5,1受体激动剂通过收缩动、静脉血管平滑肌，升高血压、使血流重新分布； 研究显示，
13、 1受体激动剂能够增加前负荷，对健康受试者心输出量无影响，但血压升高后压力感受器反射性引起心率减慢； 心室功能受损的患者，后负荷增加会造成心肌功能恶化 给予1受体激动剂可以改善心肌血流和氧供是通过 心率降低可以延长心室舒张充盈时间； 主动脉血压升高可以增加舒张期冠脉血管流量。,Pharmacology and physiology for anesthesia : foundations and clinical application；ISBN 978-1-4377-1679-5,1受体激动剂药理学特点,J Mol Cell Cardiol. 2011 Oct;51(4):518-28,总结
14、了1在动物和人类心脏主细胞中的表达和功能 对抗应激性肥大（调控心肌细胞） 抵抗细胞凋亡 有益的营养作用 改善前后负荷作用 正性收缩力,1激动剂对心脏有调节适应和保护作用,心室肥厚的舒张性心衰 减慢心率（心率过快加重心肌缺血）、维持较高的血压（保证收缩压120mmHg）、适当前负荷（心腔较小） 1受体激动剂甲氧明维持血压和灌注正常 肥厚梗阻性心肌病，左室流出道梗阻 出现SAM征，血压下降，在适当补充前负荷后，单纯1受体激动剂甲氧明将作为治疗的首选药物 右心功能不全 联合应用多巴胺、1受体激动剂甲氧明、利尿剂来改善患者的预后和转归,围术期心功能不全如何正确使用1受体激动剂,J Card Fail.
15、 2003 Dec; 9(6):444453. PLoS One. 2015 Apr 30;10(4):e0125778,1激动剂一线推荐用药,2011年，由美国心脏病学会基金会/美国心脏协会ACCF/AHA制定的肥厚性心肌病治疗指南中，1-激动剂被推荐为流出道梗阻型低血压患者的首选用药,1激动剂被推荐为主动脉瓣狭窄、Fllot四联症、肥厚型心肌病、心力衰竭等流出道梗阻患者低血压的一线用药,甲氧明药理作用及临床应用,常用的1激动剂,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识 2017版,甲氧明药理作用,高选择性1激动剂，直接收缩血管 提升血压，尤其主动脉舒张压 改善组织 氧供-需平衡1-2 增加
16、冠脉灌注压和冠脉血流量，并维持心内膜和心外膜血流比 降低心肌耗氧，并降低发生室颤机率 对心脏有调节适应和保护作用3 心肌缺血预处理和后处理作用 改善慢性心衰患者的心功能,1.Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9. 2. Eldor J.Resuscitation, 1992;23(1): 71-6. 3. Jensen BC et al.J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.,甲氧明增加冠脉灌注,甲氧明升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜血流，不直接增加心肌耗氧量 1 甲氧明增加冠脉灌注压和冠脉血流量2 甲氧明能明显提高冠脉狭窄区域心肌血流量，其机制是抑制冠脉窃血 3,1.Eldor J.Resuscitation, 1992;23(1): 71-6 2.Sanders AB,Ann Emerg Med1984Sep; 13(9 Pt 2):835
