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1、甲状腺机能亢进症病例讨论,内分泌科 冯萍,主诉和病史,患者，女性，44岁，因“下肢乏力半天”入院。 患者于半天前无明显诱因出现下肢乏力，伴有心悸，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无善食易饥，无意识不清，无言语含糊，无肢体麻木，无畏寒、发热，无咽痛、眩晕，近期常有心悸，伴轻微手抖，无体重下降、怕热等。经急诊补钾后收入院。 1周余前有“咽喉部疼痛”病史，自服“阿莫西林”等药物后好转（具体不详）,体格检查,T 37.4，P 98次分，R 19次分，Bp 13872mmHg，意识清楚，卧床，一般状况可，甲状腺度肿大，质韧，无压痛，心肺听诊未见异常，肝脾肾未触及，双手平举可及细小震颤，下肢无浮肿，四肢肌力级
2、。,辅助检查,本院2016年04月05日(2016/4/5)急诊超敏C反应蛋白：48.00mg/L；急诊生化检查钾：2.72mmol/L，钠143mmol/L，葡萄糖：6.48mmol/L，肾功能正常；急诊乳酸：2.40mmol/L。急诊血常规、急诊PT、D二聚体、急诊心肌酶谱、肌钙蛋白、胸部CT未见明显异常。 路桥第三人民医院2016年04月04日甲状腺B超：甲状腺肿大伴回声增粗减低改变，桥本氏甲状腺炎可能。右侧甲状腺囊性结节。,5,初步诊断？,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,初步诊断,低钾麻痹 甲状腺机能亢进症？,7,下一步诊疗方案,GLU/20
3、15/SR04/V1 Valid until Feb.2016,辅助检查,入院后辅助检查：(2016-4-5)急诊生化检查：钾：3.29mmol/L，钙：2.04mmol/L，葡萄糖：9.30mmol/L，后查生化B：钾：4.21mmol/L，钠141mmol/L，氯111mmol/L；甲状腺功能7项：三碘甲状腺原氨酸：2.15ng/ml，甲状腺素：13.50g/dl，游离三碘甲状腺原氨酸：7.93pg/ml，游离甲状腺素：3.27ng/dl，促甲状腺素：0.014IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体：38U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体：44U/ml，提示甲状腺机能亢进；红细胞沉降率：69mm/h
4、，TRAb：0.30IU/L，大便常规、生化B、尿常规、血常规、肿瘤标志物、乙肝三系未见明显异常。,辅助检查,骨密度、心电图、胸部CT、头颅MRI、心超、腹部B超未见明显异常。,10,诊断和鉴别,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,诊断,1.低钾性麻痹 2.甲状腺功能亢进症,甲亢定义,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症（Thyrotoxicosis），是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群 主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心
5、悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等。 引起循环甲状腺素浓度过高的病因不同，但体内甲状腺素过多所致代谢异常是一致的，一般认为甲亢和甲状腺毒症这两个术语是通用的。 也有学者认为甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症。,临床表现,甲亢的病因,甲状腺性： Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)：最常见占85% 多结节性毒性甲状腺肿 毒性腺瘤 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 碘甲亢 伴瘤综合征 暂时性甲亢： 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺 炎，Hashimoto thyroditis),鉴别诊断,1.Graves病：弥漫性毒性甲状腺
6、肿，是甲亢最常见的病因，为一种自身免疫性疾病。临床主要表现为怕热多汗、善食易饥等高代谢综合征，焦躁易怒等精神神经症状，常合并窦性心动过速等心律失常，查体可有不同程度的甲状腺肿大、双手震颤、突眼等体征。TRAb多阳性，ECT检查甲状腺摄锝率增高。2、桥本甲状腺炎：早期可出现一过性甲亢，但持续时间短，可自行缓解，后期可表现为甲状腺功能减退，血TPOAb、TgAb增高，测甲状腺摄锝率不高。3.亚急性甲状腺炎：发热、颈部疼痛，甲状腺肿大压痛明显，血沉、超敏CRP升高，甲状腺ECT提示摄锝功能低；4、结节性甲状腺肿伴甲亢：高代谢症状和体征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲状腺B超见多个结节，ECT
7、可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶性分布,2016.04.06甲状腺ECT：双侧甲状腺摄锝功能减低致甲状腺显影不清。,最后诊断,甲状腺机能亢进症：亚急性甲状腺炎 甲亢性低钾麻痹,亚急性甲状腺炎,病因 病毒: 柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。 已证明相关病毒抗体增加。 非病毒疾病之后：如Q热或疟疾 遗传：可能参与发病， 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高 自身免疫： 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放,亚急性甲状腺炎,临床表现 甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏
8、 枕 胸背部等处 触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难,体格检查,甲状腺肿大，弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节，质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或131-I）无摄取或摄取低下 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb、TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,诊断,* 急性起病 发热等全身症状 * 甲状腺疼痛 肿大且质硬 * ESR显著增快 * 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离,23,抗甲亢治疗吗？,GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 糖皮质激素 -受体阻滞剂 甲状腺激素 消炎抗病毒。,治疗方案,随访,(2016-5-10)门诊复查：自觉无乏力等不适，甲状腺未及明显肿大，甲状腺功能：TSH+TPOAb+游离T3+游离T4游离三碘甲状腺原氨酸：2.57pg/ml，游离甲状腺素：0.81ng/dl，促甲状腺素：7.980IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体：49U/ml，(2016-5-10)血常规+血沉红细胞沉降率：18mm/h。,总结,低钾麻痹患者需排除甲亢； 甲亢治疗前需明确病因，要注意鉴别诊断，不要急于治疗；,
