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1、华容县新建卫生院国家基本公共卫生服务 个体化健康教育记录表个体化健康教育记录表 已婚 未婚 离异 患者姓名性别 男 女 年龄 （岁） 职业婚姻状况 丧偶 文化程度家庭住址联系电话 开展形式1 门诊 2 住院 3 上门访视 4 电话追踪 5.网络视频 6.其它 宣教方式1 面对面交谈 2 发放健康教育处方折页或手册等相关资料 3 电话随访 4.其它 宣教场所 1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8 村卫生室 9.儿保门诊 重点人群 1.孕产妇 孕期指导 产后访视 2.65 岁及以上老年人 3.0-6 岁儿童 4.慢性病患者 高血压患者 糖尿病患者精神病患者及
2、其家属结核病患者 5.其他 症状体征及相 关实验室依据 1.(高血压)神经功能失调表现：无 头晕耳鸣 健忘 失眠 乏力 心悸 2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：无 多尿多饮 多食 形体消瘦肥胖 3.器官受损害情况 无心 脑 肾脏 眼底改变神经和血管 4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_ 即时测血压_ mmHg 测血糖 _mmol/L 治疗措施 1.非药物治疗：控制体重限盐摄入戒烟限酒 避免情绪波动 合理运动 自 我管理 饮食疗法 宣传教育和自我监测血糖 2.药物治疗口服降压药_ _ 口服降糖药_ _ 注射胰岛素 3.对症处理措施_ _ _ _ 4.中医药康复治疗
3、 主要健康问题 及危险因素 评估 自身行为和生活方式因素 高脂饮食 高盐饮食 肥胖 饮食无规律 饮食结 构不合理 长期吸烟 酗酒 生活无规律 睡眠不足 缺乏运动 _ 环境因素自然环境无 光污染 电污染 空气污染 噪声污染 拥挤式污 染 封闭式污染 水污染社会环境 无 有 生物遗传因素无 有家族史疫水接触史 医疗卫生服务因素及其它因素无 有_ 健康指导 倡导健康的生活方式合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食适量运动，劳逸结合， 控制体重，保持充足睡眠戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物心理平衡，注重心理 疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。及时就医 自我管理 用药指导按时服药定期检查监测血糖按时接种 中医药保健服务指导注意生长发育未病先防，暨病防变防止跌倒，预防伤 害保健养生指导 患者签名医生签名 年 月 日 华容县新建卫生院
