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1、1 质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医 院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管 理工作，保障医院医疗安全，建立上栗县妇幼保健院医疗质量管理体 系。 一、目标一、目标 通过医疗质量管理体系的建设， 使我院医疗质量管理工作达到规 范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接 或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。 二、组织管理二、组织管理 （一）成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会。委员会主任 由钟健院长兼任，副主任由业务副院长刘希波兼任，职能部门负责人 及相关工作人员兼任委员。 设立质控办， 由几大职能科室主任为成
2、员。 负责： 1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。 2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工 作，促进医疗安全。 3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、 更为科学的医疗质量评价方法。 4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新 技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。 5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点 2 分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。 （二） 各临床科室由科室主任及护士长牵头， 科室骨干成员参与， 成立医疗质量控制小组。 负责： 1、完成科室质量管理及控制工作。 2、制定年度医
3、疗质量控制计划及实施方案 3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管 理与持续改进总结 三、主要内容三、主要内容 （一） 建立健全医疗质量相关制度， 使我院医疗质量管理规范化、 制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各 级医务人员的责、权、利。 （二）完善质控体系，强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院 级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控） ，制定 质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期 开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗
4、质量全 面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形 成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。 （1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务 人员切实做到质量从身边做起， 自我约束， 互相监督。 各科质控员 （质 3 控医师、 质控护师、 质控技师） 严格按照医院的规章制度和质控标准， 实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技 术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情 况以及提出改进医疗质量的合理化建议。 （2）二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的 科室质控小组实施第二级质控， 每月有计划地组织本科室医疗、
5、 护理、 技术质量的自测自评工作， 根据相应质控指标随时检查全科医务人员 履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量 缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型 及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量 目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技 术操作的严格性和临床思维的严谨性。 （3）三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实 施第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室的基础质量、终末质 量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检 查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握
6、医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工 作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集 反馈各层面质控信息， 定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研 工作， 调查核实医疗缺陷情况， 将检查结果及时书面反馈至有关科室， 并制订考评标准和质量控制方案， 组织每季度一次的医疗质量专项检 查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况 4 等。 （4）四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作 为院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作 中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量， 制定质量管理战略、质量方针目
7、标、质量管理方案、质量体系建设等 医疗管理决策。 2、 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、 重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面 检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的 质量问题。 （1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量 管理，对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住 院病历归档前的质量监控工作；病案室工作人员检查病历的完整 性，严格按照病历退修标准对有缺陷病历（如资料缺失和记录不 全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；由 临床专家组成的病历
8、质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档 病历， 按病历评分标准进行评分， 质控科将检查结果反馈至相关科室， 督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。 （2）实行每月一次的医疗质量查房制度，重点检查一个科室。 检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关 人员组成，主要内容包括：检查各项规章制度如三级检诊制度、抢 5 救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情 况 ； 检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、 检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检 查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；对疑难、危重
9、病人组织进行专项检查， 共同分析诊断治疗中的难点， 提出处理意见。 每次查房情况定期以通报形式下发各科室， 互相学习经验， 改正不足， 共同提高医疗质量。 3、 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明 确 （1）运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检 查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与 科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力； （2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对 质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励； （3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决 严肃处理，视情节轻重按医院相关规定
10、给予相应的经济处罚，延迟责 任人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优 资格并承担相应的经济赔偿责任。 全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动 态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、 分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。 （三）建立健全质控标准和检查考核标准，完善医疗质量评价体 6 系建设，使医疗质量评价体系规范化、标准化。 1、制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊 断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术 指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作 指标等，规
11、范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，使业务活动纳入 标准化管理轨道。 2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考 核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全 考核标准、医疗服务流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考 核标准等，规范医疗质量管理检查工作，科学、高效的推动医疗质量 持续改进。 3、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是 否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。 （四）实施临床路径，加强病种质量管理 为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依照卫 生部临床路径管理指导原则和相关标准，大力推进我院临床路径 管工作
12、。 （五）建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利 借鉴国内知名医院的成功经验，进一步完善医疗知情告知，统一 各项诊疗操作知情同意书的内容和格式，让及时患者了解和掌握 治疗信息，配合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷 提供知情保障。 7 （六）严格医疗技术的准入管理，防范医疗风险, 保证医疗安 全。 严格按照医疗技术临床应用管理办法和医院新技术、新材 料准入制度相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准 入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法 规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新项目的申 报和评审工作。 （七）加强医疗质量培训，强化医
13、务人员质量控制意识，营造良 好的质量文化氛围。 1、制定医疗质量培训计划，开展全方位、多途径、多层面的医 疗质量培训工作。 2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲 座，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。 3、加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。 （1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、 基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习， 有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师 加强以“三基” 、 “三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、 精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到省内外医院进修，提高专业 技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有 计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。 （八）加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。 8 利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来 的一个新的趋势， 我院将在下一步的工作中， 加强医院信息系统建设， 将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统，使医 院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量控制及 管理的效率与水平。
