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1、第十五节 隐睾诊断治疗指南 隐睾(cryptorchidism，Undescended testes，UDT)： 包括睾丸 下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。睾丸下降不全是指出生后睾 丸未能按通过腹股沟管并沿着腹膜鞘突下降至阴囊, 而停留在 下降途中，包括停留在腹腔内。睾丸异位是睾丸离开正常下降 途径，到达会阴部、股部、耻骨上、甚至对侧阴囊内。上述情 况中某些病例睾丸是有活力的，而另一些病例则可能已经萎缩 或失活。 睾丸缺如是指一侧或两侧无睾丸， 约占隐睾患者的 3 5%。 【流行病学】 隐睾在足月男性新生儿中发病率约 3%，在男性早产儿发病可达 30%，是出生时最常见的男性生殖器异常。大约 70
2、%的未降睾丸 可以在生后第一年内自行下降，然而大约 1%的患儿将始终保持 隐睾状态。自发下降多见于出生低体重儿、阴囊较大、双侧睾 丸未降的男孩。隐睾以单侧多见，右侧稍多于左侧。双侧的发 生率占 10%25%。大多数隐睾（约 80%）位于腹股沟部，近 20% 的未下降睾丸或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内， 其中 15%位于 腹膜后，5%位于其他部位。 【病因学】 至目前为止，引起隐睾的确切原因还不十分明确。内分泌调节 异常和/或多基因缺失可能是主要原因。 【诊断】 一、临床表现 患侧或双侧阴囊发育差，阴囊空虚。约 80%隐睾可触及，但须区 分回缩睾丸。回缩睾丸可以被挤入阴囊而隐睾则不可以。 约 2
3、0%为不可触及隐睾，其中睾丸缺如占 45%，腹腔内睾丸占 30%， 睾丸发育不良位于腹股沟管内占 25%。若双侧睾丸均不能触及， 同时合并小阴茎、尿道下裂，可能为两性畸形。 二、辅助检查 1.检查主要针对不可触及的隐睾患者。B 超因其无创、价廉、简 便，可作为常规术前检查。 2.影像检查目的在于对睾丸组织定位，据此决定手术方式。总 体上在明确睾丸位置的成功率方面，超声约为 21%76%，CT 约 是 60%， MRI 则是 42%92%。影像结果存在假阳性或假阴性。 在对萎缩睾丸的诊断来说，不论超声还是核磁共振都不能提供 较高的准确率，分别是 16.7%和 32.2%。睾丸动静脉造影及精索 静
4、脉造影能提供 100%的准确率，却是有创检查，因而在临床上 婴幼儿中不常规进行。 3.影像检查检查未发现睾丸者，仍需进行手术探查。腹腔镜是 当前不可触及隐睾诊断的金标准，在定位的同时可进行治疗。 4.激素的诊断应用在于明确无睾症。对于双侧隐睾且不可触及 的患儿，激素刺激试验目的在于避免不必要的手术。当血中促 卵泡生成激素(FSH)及间质细胞激素(LH)升高，睾酮水平低下， 大剂量绒毛膜促性腺激素（hCG）肌肉注射后睾酮水平无升高称 为激发试验阴性，预示无睾症。hCG 敏感度可达 100%，理论上 可以不需要手术探查了。 双侧或单侧隐睾伴随阴茎短小、尿道下裂等需进行 hCG 刺激试 验、雄激素、
5、FSH、LH、MIS/AMH 测定、染色体核型、遗传基因 测定等除外性别异常。 【治疗】 有效保留生育能力的理想的年龄是在出生后 1224 个月。 出生 后睾丸自行下降可发生于 6 个月内， 之后可能性减少， 1 岁后已 无可能自行下降。回缩睾丸多需要观察而不是手术，它们多随 患儿生长几乎总能降入阴囊并保留在那。通常睾丸离阴囊越远， 自行到达正常位置的可能性越小。 1.激素治疗 隐睾可伴下丘脑-垂体-性腺轴异常， 激素治疗常采 用 hCG 或促黄体激素释放激素（LHRH）或二者合用。推荐 hCG 用于不可触及隐睾或一些重做病例的手术前准备，其增加睾丸 血供便于手术。对比安慰剂，LHRH 和 h
6、CG 下降睾丸的作用中度 增高。LHRH 一般喷鼻使用，而 hCG 常用肌注，对于使用剂量及 使用周期仍然没有统一定论。文献报道激素治疗成功率 6% 75%，总体约 20%左右，在可缩回睾丸或获得性隐睾的治疗中， 有效率高。 LHRH 和 hCG 副作用小且短暂,主要包括行为方面变化 （例如攻击性增加）和男性第二性征方面的变化（如阴茎增大 勃起等） 。 由于目前无大宗随机对照试验进行激素与手术治疗效 果的比较，结果仍有争议。 2.开放手术睾丸下降固定术 可触及隐睾且精索血管长度足够 者推荐行睾丸下降固定术，如有鞘突未闭者需高位结扎鞘突。 如果精索血管非常短，限制睾丸无张力地固定在阴囊内，则行
7、Fowler-Stephens 手术。 这项手术可以一期完成， 精索血管高位 截断，将睾丸放入阴囊；也可以分 2 期完成，第一次手术只是 截断精索血管，理论上让睾丸在腹腔内有时间建立较好的侧支 循环，36 个月后再将睾丸移至阴囊内适当位置。对于是否一 期 Fowler-Stephens 手术优于分二期手术，或者两种方法相似， 目前的文献还不能给出有效评价。 不论睾丸固定术还是 Fowler- Stephens 手术既可以开放手术也可以腹腔镜手术。 3. 腹腔镜手术 对于所有不可触及睾丸或可疑间性的诊断可应 用腹腔镜探查。腹腔镜也可以治疗腹股沟型隐睾实践，弥补了 开放术式破坏腹股沟管解剖完整性、
8、腹膜后高位松解困难等缺 陷。存在急性感染，凝血异常，既往有腹部手术史，疑有腹膜 粘连时不使用腹腔镜。 腹腔镜术中发现分三类： 所有精索结构存在，且进入腹股沟管（常见）：推荐中止腹 腔镜，并转为开放手术，修复腹股沟管，关闭开放鞘突，切除 萎缩睾丸或未发育的睾丸结构（消失睾丸） 。如果在阴囊内可触 及小结节，牵拉时可见精索活动，也可以考虑停止手术，不进 一步处理，让发育极度不良或已萎缩的睾丸留在腹腔外阴囊内。 即使这些结构存在恶变风险，也易于发现。 可见精索和输精管，其盲端位于腰肌，无任何睾丸残迹（消 失睾丸，无睾症：少见情况）：推荐即停止腹腔镜手术，无需 进一步手术。 腹内睾丸：如睾丸小且萎缩，
9、推荐进一步行腹腔镜睾丸切除； 若腹内睾丸外观尚可，离内环口最大距离 2cm 以内且能牵拉到 对侧内环口，可尝试进一步行腹腔镜睾丸下降固定；若睾丸位 置高或可采用分期 Fowler -Stephens 手术。 4.自体睾丸移植 适用于高位隐睾。结扎睾丸血管，将睾丸游离 移入阴囊， 吻合睾丸血管与腹壁下动脉。 研究报道成功率 80% 95%。这不是广泛采用的方式，需要高度手术经验和技巧，不推 荐作为常规手术方式。 【手术并发症】 术后并发症包括伤口感染和血肿，但多数严重并发症是睾丸萎 缩， 发生率约 5%10%。 与其就诊时发现的睾丸异常的严重性相 关。在不可触及隐睾中，睾丸萎缩的危险大于腹股沟管
10、可触及 的隐睾。在睾丸发育畸形者中，术中可见睾丸小于正常。之前 有过多次局部手术也可能对睾丸造成损伤而萎缩。 腹腔镜手术中，盲法放置 Trocar 可发生肠损伤，需即时修补， 必要时进行开放手术处理。 盲法放置 Trocar 中发生严重的血管 损伤需立即中转开放手术。 游离腹腔内睾丸粗心时，可能发生输尿管损伤。 睾丸固定后，睾丸可因精索张力过大出现脱出阴囊。 【预后及随访】 隐睾症患儿的预后主要涉及生育能力和睾丸恶变两方面。 正规接受治疗的单侧隐睾患儿成年后生育能力并不比正常对照 人群显著降低。然而双侧隐睾患儿即使接受治疗，成年后生育 能力比单侧者和正常对照有明显降低，双侧约 62%， 单侧约 89%，而对照约 94%可以生育子女。在所有睾丸肿瘤中大约 10% 可以来自隐睾疾病。较早文献认为隐睾症男性睾丸肿瘤发病率 的相对危险度（Relative Risk）是一般人群的 40 倍。然而近 期的文献统计认为隐睾症男性睾丸肿瘤的相对危险度 （Relative Risk）是非隐睾症男性的 28 倍。手术不能减少 肿瘤的危险，但可使睾丸更易被检查。随访包括常规自我检查。 在触及异常睾丸后，需及时就诊于泌尿外科医师，进一步行超 声等检查，测定血浆肿瘤标记物（HCG 与 AFP） 。对青春期后的 隐睾行睾丸固定术存在争议，对于选择保留睾丸方案者，需小 心观察及随访。
