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1、建设工程消防设计审核申报表 工程名称： 建设单位： （印章） 填表日期： 中华人民共和国公安部制 建设单位 法 定 代 表 人 / 主 要 负 责 人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 计 划 开 工 日 期 计 划 竣 工 日 期 类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途） 单位类别单位名称资质等级 法 定 代 表 人 / 主 要 负 责 人 联系人 联系电 话 设计单位 施工单位 监理单位 大 型 的 人 员 密 集 场 所 1建筑总面积大于 500m2的 歌舞厅 录像厅 放映厅 卡拉厅 夜总会 游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧 具有娱乐功能的餐馆 具有娱乐功能的茶馆 具
2、有娱乐功能的咖啡厅 2建筑总面积大于 1000m2的 托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房 儿童游乐厅其他室内儿童活动场所 养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼 中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍 劳动密集型企业的员工集体宿舍 3建筑总面积大于 2500m2的 影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆 医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂 4建筑总面积大于 10000m2的 宾馆 饭店 商场 市场 5建筑总面积大于 15000m2的 民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头
3、候船厅 6建筑总面积大于 20000m2的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅 博物馆的展示厅 使 用 性 质 其 他 特 殊 工 程 1设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 2国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼 广播电视楼 档案楼 3除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000m2的公共建筑 建筑高度超过50m的公共建筑 4国家标准规定的一类高层住宅建筑 5城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配电工程 6生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂 仓库 装卸易燃易爆危险物品的 专用车站 专用码头 易燃易爆气体的 充装站 供应站 调压站 易燃易爆液
4、体的 充装站 供应站 调压站 层 数建筑面积（m2） 单体建筑名称结构类型 耐火等级 地上地下 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 地上地下 设置位置总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他 储 罐 储存形式地上 半地下 地下储存物质名称 堆 场 储 量储存物质名称 材料类别A B1 B2保温层数 建筑保温 使用性质原有用途 装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积 （m2） 装修层数装修工程 使用性质原有用途 消 防 设 施 室内消火栓系统 室外消火栓系统 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系
5、统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 其他灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 防烟排烟系统 消防电梯 灭火器 其他： 同时提交的材料： 1建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 2设计单位资质证明文件； 3消防设计文件，数量： 份（大写）； 4专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准 的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： 份（大写）； 5建设工程规划许可证明文件； 6城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； 7法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由
6、其负责人 签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监 督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容， 对提交材料的真实性、 完整性负责， 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工 单位、监理单位的，不填写相应栏目。 5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。 6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规 格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期， 并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
