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1、建设工程安全文明施工 措施评价及费率测定表 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 四川省住房和城乡建设厅制 填 表 注 意 事 项 一、凡在四川省行政区域内施工的建设工程计取安全文明施工费，需填本表，本 表可从四川造价信息网下载，网址：。 二、本表不得使用铅笔（或圆珠笔）填写，复印件须盖鲜章。 三、本表由承包人报送。本表封面单位名称需填写全称。第一页由承包人填写、 第二页由发包人填写，承包人、监理单位复核，第三页由建筑施工安全监督管理机构 和安全文明施工费费率测定机构填写。 1、承包范围指施工合同约定的承包范围； 2、工程特征简介应将承包项目的主要特征作描述，如建筑物高度、层数以及结 构类型
2、；道路工程的长度、宽度及面层用料；排水主管的长度、管径和材质等。 四、建设工程施工安全监督管理机构在填表时，对按规定应办理施工许可证的工 程，应明确施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故，工地地面是否应做硬 化处理，如该工程工地地面应做硬化处理，还应明确工地地面是否做硬化处理；对按 规定可以不办理施工许可证且未办理施工许可证的工程， 应明确该工程是否按规定可 以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价；对建设单位直接发包未 纳入总包工程现场评价范围也不单独进行现场评价的工程， 应明确该工程是否未纳入 总包工程现场评价范围也不单独进行现场评价。 五、在安全文明施工费费率测定机构测
3、定费率时，承包人须提交本工程缴税证明 复印件。 六、本表一式四份，发包人、承包人、安全监督管理机构、安全文明施工费费率 测定机构各一份。如发包人有直接发包的专业工程纳入总包工程现场评价范围的，份 数相应增加。 建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表 项目名称安监编号 工 程 具体地址 市（州） 区（县） 镇 承包范围 工程特征 简介 工程规模合同价（万元） 开工日期 竣工日期 发包人现场代表 监理单位项目总监 承包人项目经理 报送单位 报送人 及联系电话 第一页 项目名称安监编号 由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机
4、构现场评价范围的施工企业名单 序号单位名称施工内容 发包人（盖章） 现场代表签字： 年 月 日 承包人（盖章） 项目经理签字： 年 月 日 监理单位（盖章） 项目总监签字： 年 月 日 第二页 项目名称安监编号 安全监督管理机构评价情况安全监督管理机构评价情况 工地地面是否应做硬化处理是/否 施工期间承包人是否发生 一般及以上生产安全事故 是/否 工地地面是否做硬化处理是/否 该工程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现 场评价 是/否 该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围，也不 单独进行现场评价 是/否 安全监督管理机构评价结论 最终综合 评价得分 等级 安全监督管理机构 (盖章) 年 月 日 经办人签字： 负责人签字： 安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况 费用名称计费基础基本费费率（%） 现场评价费费率（%）测定费率（%） 环境保护费 文明施工费 安全施工费 临时设施费 分部分项 工程量清 单项目定 额人工费 安全文明施 工费费率测 定机构测定 意见 安全文明施工费费率测定机构(盖章) 年 月 日 经办人签字： 负责人签字： 第三页
