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1、2017 年四川省建设工程2017 年四川省建设工程 监理单位及相关单位用表监理单位及相关单位用表 执行标准：执行标准： 1、 建设工程监理规范GB/T50319-20131、 建设工程监理规范GB/T50319-2013 2、 四川省建设工程项目监理工作质量检查标准DBJ51/T060-20162、 四川省建设工程项目监理工作质量检查标准DBJ51/T060-2016 成都海龙工程建设咨询监理部成都海龙工程建设咨询监理部 项目管理部项目管理部 2017 年 3 月 31 日2017 年 3 月 31 日 目 录目 录 A 类表（工程监理单位用表）A 类表（工程监理单位用表） JL-A001
2、总监理工程师任命书 JL-A002 项目监理机构印章使用授权书 JL-A003 监理规划 JL-A004 监理实施细则 JL-A005 工程开工令 JL-A006 监理通知单（质量/安全） JL-A007 监理报告（质量/安全） JL-A008 工程暂停令 JL-A009 旁站记录 JL-A010 工程复工令 JL-A011 工程款支付证书 JL-A012 监理日志 安全监理日志 JL-A013 监理月报 JL-A014 单位工程质量评估报告 JL-A015 监理工作总结 JL-A016 监理文件资料移交单 B 类表（施工单位报审、报验用表）B 类表（施工单位报审、报验用表） JL-B001
3、施工组织设计/（专项）施工方案报审表 JL-B002 工程开工报审表 JL-B003 工程复工报审表 JL-B004 施工现场质量、安全生产管理体系报审表 JL-B005 分包单位资格报审表 JL-B006 施工控制测量成果报验表 JL-B007 工程材料、构配件、设备报审表 JL-B008 隐蔽工程/检验批/分项工程报验表 JL-B009 分部工程报验表 JL-B010 单位工程竣工验收报验表 JL-B011 监理通知回复单 （质量/安全） JL-B012 工程款支付报审表 JL-B013 施工进度计划报审表 JL-B014 施工机械、设施报审表 JL-B015 费用索赔报审表 JL-B01
4、6 工程临时/最终延期报审表 JL-B017 报审/报验表 C 类表（通用表）C 类表（通用表） JL-C001 工作联系单 JL-C002 工程变更单 JL-C003 索赔意向通知书 JL-C004 会议纪要 总监理工程师任命书总监理工程师任命书 工程名称： 编号： 致： （建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单 位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理 合同、主持项目监理机构工作。 附件：（1）身份证复印件 （2）注册证书复印件 监理单位（印章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、施工单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住
5、房和城乡建设厅制 JL-A001JL-A001 项目监理机构印章使用授权书项目监理机构印章使用授权书 工程名称： 编号： 致： （建设单位） （施工单位） （其他有关单位） 根据与 （建设单位）签订的 工程项 目建设工程监理合同 ，我单位成立 项目监理机构，为了便于项目 监理机构施工现场工作的开展，决定于 年 月 日起启用项目监理机构印章。 该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文 件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。 该项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之 日。 监理单位（印章） 法定
6、代表人（签字）： 年 月 日 注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A002JL-A002 印章模 工程 工程 监 理 规 划监 理 规 划 （第 版） 主要内容主要内容 工程概况 监理工作范围、内容、目标 监理工作依据 监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责 监理工作制度 工程质量控制 工程造价控制 工程进度控制 安全生产管理的监理工作 合同与信息管理 组织协调 监理工作设施 总监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）：
7、监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日编制日期： 年 月 日 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A003JL-A003 工程 工程 监理实施细则监理实施细则 （第 版） 主要内容主要内容 专业工程特点 监理工作流程 监理工作要点 监理工作方法及措施 专业监理工程师（签字）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 项目监理机构（印章）： 编制日期： 年 月 日编制日期： 年 月 日 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A004JL-A004 工程开工令工程开工令 工程名称： 叙永县麻城镇街口
8、至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程 编号： 致： 四川圣佳建筑工程有限公司 （施工单位） 经审查，叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工 程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 2017 年 6 月 5 日。 附件：工程开工报审表 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A005JL-A005 监理通知单（质量/安全）监理通知单（质量/安全） 工程名称： 编号： 致： （施工单位） 事由： 内容： 要
9、求： 项目监理机构（印章） 总/专业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A006JL-A006 监 理 报 告（质量/安全）监 理 报 告（质量/安全） 工程名称： 编号： 致： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 部位 （工序） ，存在质量问题/安全事故隐患。我方已于 年 月 日发 出编号为 的 监理通知单 /工程暂停令 ， 但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件： 监理通知单 工程暂停令 其他 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日
10、注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A007JL-A007 工程暂停令工程暂停令 工程名称： 编号： 致： （施工单位） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部 位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A008JL-A008 工程 工程 旁 站 记 录旁 站 记 录 （第 册） 主要内容主要内容 日
11、期及气候 旁站的关键部位或关键工序 旁站起止时间 施工情况 发现问题 处理情况 总监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 项目监理机构（印章）： 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A009JL-A009 旁 站 记 录旁 站 记 录 日期及气候施工单位 旁站的关键部 位或关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时 分旁站结束时间 年 月 日 时 分 施工情况： 发现问题： 处理情况： 备注： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 工程复工令工程复工
12、令 工程名称： 编号： 致： （施工单位） 我方发出的编号为 工程暂停令 ，要求暂停施工的 部位（工序） ，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表（编号： ） 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A010JL-A010 工程款支付证书工程款支付证书 工程名称： 编号： 致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支 付 报 审 表 ， 扣 除 有 关 款 项 后 ， 同 意 支 付 工 程 款 共 计 （ 大 写 ） （小写： ） 。 其中： 1.施工单位申报款为： 2.经审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：工程款支付报审表 （编号： ）及附件 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制四川省住房和城乡建设厅制 JL-A011JL-A011 工程 工程 监 理 日
