{精品}矮身材儿童诊治指南最终版

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1、矮身材儿童诊治指南儿科学会内分泌遗传代谢学组,中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430,内 容,矮身材定义及临床诊治流程 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 生长激素治疗的疗效评价 生长激素治疗的安全性分析 临床常见问题讨论,内 容,矮身材定义及临床诊治流程 矮身材定义 矮身材病因 临床病史询问和体格检查 实验室检查 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 生长激素治疗的疗效评价 生长激素治疗的安全性分析 临床常见问题讨论,内 容,矮身材定义及临床诊治流程 矮身材定义 矮身材病因 临床病史询问和体格检查 实验室检查 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 生长激素治疗的疗效评价 生长激素治疗的安全性分析 临床

2、常见问题讨论,什么是矮身材？,在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）,中国0-18岁儿童、青少年身高标准差单位数值表的解读,身高标准差单位数值表,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,身高百分位数值表,中国0-18岁儿童、青少年身高百分位数值表的解读,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,内 容,矮身材定义及临床诊治流程 矮身材定义 矮身材病因 临床病史询问和体格检查 实验室检查 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 生长激素治疗的疗效评价 生长激素治疗的

3、安全性分析 临床常见问题讨论,生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷,垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、 脑损伤、特发性,GH 抗体、GHBP 增多、GHR 缺陷、 存在抗GHR 抗体、GH 受体后缺陷,IGF-1受体数量减少 IGF-1 受体缺陷 IGF-1 抗体 IGF-1 受体后缺陷,大脑皮质功能障碍,下丘脑性GHD,IGF-1 产生部位缺陷 IGFBP3变化 IGFBP3 抗体出现,炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导 (糖皮质激素或性激素)、 肿瘤 (淋巴瘤、白血病或转移肿瘤),垂体性 GHD,GH 不敏感 (GH 分泌后疾病),IGF-1 合成缺陷,IGF-1 不敏感 (IGF-1

4、分泌后缺陷),GH 分泌障碍,GH-IGF-IGFBP 轴病病因分类,GHD,ISS，SGA, Laron 综合征，,Turner 综合征,ISS,儿童矮身材病因 (2),继发性： 长期慢性疾病： 慢性肾功能衰竭 肾小管酸中毒 先天性或后天性心脏病 佝偻病 慢性肠炎,病史询问,中国不同胎龄男、女新生儿体重百分位数表,中国15城市新生儿体格发育科研协作组。实用儿科杂志，1992，7(6):306-307,靶身高的计算,靶身高 (Target Height, TH)，又称为遗传身高 计算公式： CMH (the Corrected Midparental Height)法: 男孩：靶身高= (父身

5、高+母身高+13)/2 5(cm) 女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2 5(cm) FPH (the Final Height for Parental Height)法: 男孩：靶身高=45.99+0.78(父母身高中值)5.29(cm) 女孩：靶身高=37.85+0.75(父母身高中值)5.29(cm),或4cm,体格检查,体格检查注意事项,身高的测量时机：每天的同一时间 身高的测量： 3岁以下，量身长 使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底 3岁以上者，量身高 取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴

6、尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面,身高SDS 的计算,SDS (标准差数值，Standard Deviation Score)的计算 身高SDS= (实际身高cm-同种族同年龄同性别平均身高cm)/(同种族同年龄同性别人群身高标准差) 男性，8岁，身高116 cm 中国8岁男童身高平均值为 130.0cm，标准差 (SD)为5.3 cm，则该男孩的身高SDS 为 (116-130)/5.3=-2.64,体格检查注意事项,年生长速率的计算 除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数据评价 计算公式：(目前身高- n个月前身高) 12/n 如：6个月前

7、身高 114 cm，目前身高119 cm， 年生长速率(119-114)12/6=10 cm/yr,2-18岁儿童青少年BMI 百分位数表,肥胖,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,超重,上下部量的定义和测量,上部量 代表脊柱长度 耻骨联合上缘到头顶 下部量 代表下肢长度 耻骨联合上缘到足底,实验室常规检查,相关指标说明,肝功能 ALT: 谷丙转氨酶 AST:谷草转氨酶 GGT: -谷氨酰转肽酶 (-GT) 肾功能： 尿素氮(BUN) 肌酐 (Cr),血常规： 红细胞计数 血红蛋白的克数 白细胞计数 中性粒细胞和淋巴细胞的百分比 尿常规： 红细胞 潜血 pH 值,特

8、殊检查项目,骨龄测定 GH激发试验 IGF-I、IGFBP3 水平测定 IGF-I 生成试验 染色体核型分析 鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等 其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL,进行特殊检查的指征,身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数） 骨龄低于实际年龄 2 岁以上者 身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者 2 岁： 7 cm/年 4.5岁至青春期开始： 5 cm/年 青春期： 6 cm/年 临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者 有慢性疾病史（肝、肾疾病） 其他原因需进行垂体功能检查者,骨龄,骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际

9、年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度 BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度 通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法, TW2 和TW3 法,对左手腕、掌、指骨正位X片 G-P法、TW3 法 按BA发育速度可分为： BA正常：BA-CA 在-1+1岁之间 BA提前：BA-CA 1岁 BA落后：BA-CA -1岁,GH 缺乏试验,原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH 释放 操作流程： 空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120140次/分以上时即可，再次采血2ml 运动激发试验的评价： 8090%正常儿童

10、运动后GH峰值6ng/ml GH 峰值5ng/ml提示GH缺乏,运动试验,深睡眠试验,原理：监测自然情况下的GH 脉冲数和/或GH 浓度 操作流程： 在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分钟各采血 2ml；或在睡眠后每2030分钟采血一次测GH，共历时12小时，计算平均GH浓度 试验结果判断 6070%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足 GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌不足 12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）所致生长迟缓有诊断意义,GH 缺乏确诊试验,刺激试验药物: 胰岛素、精氨酸、可乐

11、定、左旋多巴 (L-多巴)及生长激素释放激素 (GHRH, 用于鉴别诊断） 作用原理： 抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸 促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴 两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴 结果判断： 只要有一项试验 GH 峰值10 ng/ml，即排除GHD 完全性GHD ：GH 峰值 5 ng/ml 部分性GHD ：59.9 ng/ml,注：GH 的测定方法为放射免疫法，简称放免法,准备工作： 受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次 记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量 为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头,GH

12、缺乏确诊试验,GH 缺乏确诊试验,胰岛素激发试验中低血糖的处理,低血糖反应程度 当血糖下降幅度大于基础值50%，或血糖绝对值小于2.2mmol/L 受试者有低血糖症状，如心慌、手抖、大汗淋漓等 处理： 口服葡萄糖水，继续试验；不能口服者，可立即静脉用10%葡萄糖注射液2ml/kg，静脉输入的速度为每小时2.44.8ml/kg 严密监视血糖浓度，宜将血糖浓度维持在58mmol/L水平，葡萄糖的输入要持续到试验结束 低血糖时进行葡萄糖注射液输注不会影响试验结果,IGF-I和IGFBP-3 参考范围,Xu, S et al. J Clin Pediatr, 2009,27 (12):1105-111

13、0,注：IGF-I 和IGFBP3 均以化学发光法测定,IGF-I 参考范围 (ng/ml),IGFBP3 参考范围 (ug/ml),IGF- I 生成试验,GH 抵抗时，基础血浆GH 水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3 和GHBP 降低；GH 释放刺激试验中，GH 浓度增高、IGF-I 水平降低 指征： 疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron 综合征 方法: 空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及 IGFBP-3的基础值 当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射 0.1 g/kg 于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标 结果分析： 正常人IGF-I 增幅20%

14、，Laron 综合征矮身材的IGF-I 浓度仍为低水平,染色体核型分析,染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析 Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析 染色体核型分析： 一般取外周血淋巴细胞检测 若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner 综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况,影像学检查和激素检测,下丘脑、垂体的影像学检查 一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性 其他内分泌激素的检测： 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测 (如： ACTH、促甲

15、状腺素释放激素、促性腺激素释放激素),小 结,矮身材的定义中需注意同种族、同年龄、同性别 矮身材的病因以下丘脑-垂体-GH-IGF 轴分析为主，再以原发性和继发性分析矮身材病因 实验室常规检查项目，如肝功能、甲状腺功能等，及其异常时提示的疾病 矮身材特殊检查项目，如骨龄、GH 释放激素试验，及其异常时提示的疾病,内 容,矮身材定义及临床诊治流程 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 生长激素缺乏症诊断要点 特发性矮身材诊断要点 Turner 综合征诊断要点 小于胎龄儿矮身材诊断要点 Prader-Willi 临床特征 鉴别诊断 生长激素治疗的疗效评价 生长激素治疗的安全性分析 临床常见问题讨论,身高低于

16、同龄、同性别正常均值-2SD 骨龄落后实际年龄2岁以上 两种药物GH激发试验，GH峰值均10ng/ml 身高增长速率4cm/y 智能正常 身材匀称、幼稚、皮脂丰满 出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史 部分患儿可伴有尿崩症或甲低 头颅MRI显示垂体前叶缩小,生长激素缺乏症的诊断要点,10岁儿童,内 容,矮身材定义及临床诊治流程 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 生长激素缺乏症诊断要点 特发性矮身材诊断要点 Turner 综合征诊断要点 小于胎龄儿矮身材诊断要点 Prader-Willi 临床特征 鉴别诊断 生长激素治疗的疗效评价 生长激素治疗的安全性分析 临床常见问题讨论,身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上 生长速率正常或偏慢，一般生长速率10 ng/ml，血IGF-I正常或偏低或升高 骨龄正常或稍落后 出生时身长、体重正常，身材匀称 无慢性器质性疾病 (肝、肾、心、肺和骨骼畸形) 无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常 也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟,特发性矮身材诊断要点,家族性身材矮小,父母身材矮小 骨龄正常 生长速率