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1、乳腺癌诊疗常规 一诊断要点（一）临床表现 症状 无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。 乳头溢液：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。武汉市第一医院肿瘤科曾辉 乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。 体征 乳腺检查 肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。 乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表现、皮肤溃疡、卫星结节。 乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。 区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、是否疼痛。（二）实验室诊断血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像学诊断 乳腺X
2、线照相 超声显象检查 热图象检查 近红外线扫描 CT与MRI检查 PET检查（四）病理学诊断 脱落细胞学检查 细针吸取细胞学检查 活组织检查（包括ER/PR及HER-2检测）+（五）其他检查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓检查、心电图。二、诊断（一）TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期系统（2005年）TTxTo(原发肿瘤)原发肿瘤无法评估无原发肿瘤证据Tis仅指原位癌，或非侵袭性乳腺癌，如导管原位癌（DCIS）、小叶原位癌 (LCIS)、乳头Paget病无肿瘤者T1肿瘤最大直径2cmT22 cm肿瘤最大直径5cmT3肿瘤最大直径5cmT4任何肿瘤大小侵及胸壁或皮肤（桔皮征、
3、乳腺皮肤溃疡、局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节）和炎性乳癌N NX（区域淋巴结）区域淋巴结无法评估(如已先期切除)+N0无区域淋巴结转移N1同侧腋下淋巴结转移,可活动N2同侧腋下淋巴结转移，相互融合或固定；或者，肿瘤已转移至内乳淋巴结，但无腋下淋巴结转移N3同侧锁骨上下淋巴结转移伴或不伴腋下淋巴结转移；或者，肿瘤已转移至同侧内乳淋巴结及同侧腋下淋巴结MMX（远处转移）远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移（二）临床分期0期Tis N0M0期T1 N0 M0A期T0-1 N1 M0T2 N0 M0B 期T2 N1 M0T3 N0 M0A期T0-2 N2 M0T3 N1-2 M0B期T4 N0-
4、2 M0C期任何 T N3 M0期任何T任何N M1（三）病理分类 非浸润性癌 小叶原位癌 导管内癌 乳头Paget病 早期浸润性癌 小叶癌 导管癌 浸润性特殊型癌 乳头状癌 髓样癌 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 鳞状细胞癌 浸润性非特殊型癌 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌 大汗腺癌三、治疗（一）治疗基本原则 非浸润性乳腺癌 导管内癌 弥漫性病变（2象限）或切缘阳性，行全乳切除术。 单中心性病变，且切缘阴性，行局部肿块切除术加放疗或全乳切除术。如果肿块小于0.5cm，低分级，可行单纯局部肿块切除术。ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。 小叶原位癌 观察。 预防性双侧乳
5、房切除术。ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。 浸润性乳腺癌 、A期乳腺癌 局部肿块切除术加腋窝手术分期，化疗后放疗或放化疗同步，淋巴结阳性数4枚，放疗靶区为整个乳腺和锁骨上区，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为13枚，放疗靶区为整个乳腺，考虑锁骨上区和内乳区放疗；淋巴结为阴性，放疗靶区为整个乳腺。 全乳切除术加腋窝手术分期，淋巴结阳性数4枚，化疗后对胸壁及锁骨上区放疗，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为13枚，考虑化疗后对胸壁、锁骨上区及内乳区放疗。淋巴结为阴性，肿块5cm或切缘阳性，化疗后胸壁放疗，考虑锁骨上区及内乳区放疗；肿块5cm和切缘1mm，考虑化疗后胸壁放疗；肿块5cm和切缘1mm，化疗
6、后不放疗。肿块0.6cm1.0cm，有预后不良因素，考虑化疗；肿块0.5cm，不化疗。ER/PR（+）患者加用内分泌治疗。如淋巴结为阴性，肿块0.5cm或肿块0.6cm1.0cm，无预后不良因素，不需要内分泌治疗。 、A期乳腺癌术前化疗指南 术前化疗34周期，完全缓解或部分缓解肿块可切除者，行局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR（+）加用内分泌治疗。 术前化疗34周期，部分缓解但肿块不可切除或无变化或进展者，行全乳房切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR（+）加用内分泌治疗。 期乳腺癌 术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,有反应者, 行全乳房切除术或局部肿块切除
7、术加腋窝手术分期，术后对胸壁及锁骨上区放疗,如内乳区淋巴结受累者, 应对内乳区放疗。 术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,无反应者, 行术前放疗，有反应者,遵循上述治疗原则；仍无反应者,个体化治疗。 复发/期乳腺癌 局部病变全乳切除术后复发，行外科手术加放疗，然后化疗。乳房肿块切除术加放疗后复发者行全乳切除术，然后化疗。 全身病变A: ER（+）、PR（+），仅骨和软组织转移，无内脏转移者，如一年内行过内分泌治疗，采用二线内分泌治疗。如一年内未行内分泌治疗和未行过内分泌治疗者，绝经前应用卵巢去势或功能性抑制加绝经后内分泌治疗；绝经后应用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗，直到出现进展或不能耐受的毒
8、性，考虑新的内分泌药物治疗或化疗。B: ER（-）、PR（-），有内脏转移，内分泌治疗无效者，如Her-2(+)，采用Herceptin加化疗；如Her-2(-)，采用化疗，连续3周期无效或ECOG行为状态指数3，不再考虑行化疗，给予姑息对症支持治疗。（二）治疗方法 术后化疗代表方案 CMF方案CTX 100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2 iv d1、d85-Fu 600mg/m2 iv d1、d828天为1个周期，共6个周期 FAC方案5-Fu 500mg/m2 iv d1、d8ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天为1个周期，共6
9、个周期 AC方案ADM 60mg/m2 iv d1CTX 600mg/m2 iv d1 21天为1个周期，共4个周期 CAF方案 CTX 100mg/m2 p.o d1-14 ADM 30mg/m2 iv d1、8 5-FU 500 mg/m2 iv d1、8 28天为1个周期，共个6周期 EC方案 E-ADM 100 mg/m2 iv d1 CTX 830 mg/m2 iv d1 21天为1个周期，共8个周期 ACpaclitaxel方案 ADM 60 mg/m2 iv d1 CTX 600 mg/m2 iv d1 21天为1个周期，共4个周期 后接 紫杉醇 175-225 mg/m2 静注
10、3小时 d1 21天为1个周期，共4个周期 剂量密度ACpaclitaxel方案 ADM 60 mg/m2 iv d1 CTX 600 mg/m2 iv d1 14天为1个周期，共4个周期 后接 紫杉醇 175mg/m2 静注3小时 d1 14天为1个周期，共4个周期 剂量密度ATC方案 ADM 60 mg/m2 iv d1 14天为1个周期，共4个周期 后接 紫杉醇 175mg/m2 静注3小时 d1 14天为1个周期，共4个周期 后接 CTX 600 mg/m2 iv d1 14天为1个周期，共4个周期 TAC方案 多西紫杉醇 75mg/m2 iv d1ADM 50 mg/m2 iv d1
11、 CTX 500 mg/m2 iv d1 21天为1个周期，共6个周期 ACMF方案 ADM 75 mg/m2 iv d1 21天为1个周期，共4个周期 后接CTX 600mg/m2 iv d1MTX 40mg/m2 iv d15-Fu 600mg/m2 iv d121天为1个周期，共8个周期 ECMF方案E-ADM 100mg/m2 iv d1 21天为1个周期，共4个周期后接CTX 100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2 iv d1、85-Fu 600mg/m2 iv d1、8 28天为1个周期，共4个周期或CTX 750mg/m2 iv d1MTX 50mg/m2 i
12、v d15-Fu 600mg/m2 iv d1 21天为1个周期，共4个周期 FEC方案CTX 75mg/m2 p.o d1-14E-ADM 60mg/m2 iv d1、85-Fu 500mg/m2 iv d1、8以磺胺甲基异恶唑支持 28天为1个周期，共6个周期 术后放疗 保乳术后放疗技术 乳腺切线野照射技术：不作腋锁照射时，应在锁骨头下缘水平。如作腋锁野照射时，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皱襞下2cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。如要用切线野来照射内乳淋巴结，内切野的位置应在体中线健侧3cm；如切线野不包括内乳淋巴结，则内切野在体中线或与内乳野相邻接。切线野的宽度足以包括全部乳腺组织及小
