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1、正常分娩的护理查房,2015-09-08,护理查房的目标,1、了解分娩的定义以及影响分娩的因素 2、熟悉临产诊断及产程分期 3、掌握各产程的临产表现 4、掌握各产程的护理诊断、护理措施,病史汇报,王秋燕，女，27岁，住院号：730308 主诉：停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟于2015-09-05-12：30步行入院。入院时胎心音正常，宫缩不规则，内诊检查宫口未开，头先露棘上3cm，胎膜存，胎动正常。,病史汇报,一般情况：T：36.7，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg。 产科检查：宫高：31cm ，腹围：92cm，骨盆外测量：（髂前上棘间径-髂嵴间径-骶耻外径-坐
2、骨结节间径） 24-27-19-8.5cm，头先露，已衔接。 B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，双顶经92cm，头围33cm,股骨长7.2cm。羊水5.5cm。胎盘前壁2级成熟。 入院诊断：孕1产0孕39周LOA待产,知识回顾,定义： 分娩是指妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。,影响分娩的因素,胎儿,产道,产力,精神因素,如何指导患者胎动计数。,每天早上7-8点，中午12-13点，晚上8-9点，各数一小时胎动，记录次数并告诉值班护士，每小时胎动3-5次为正常，并且要跟前一天做比较，观察是否差不多，过多或过少都不好，应该及时报告医务人员。,第一产程临床表现,1、规律宫
3、缩,2、宫口扩张,3、胎先露下降,4、胎膜破裂,5、疼痛,临产诊断,1、规律且逐渐增强的子宫收缩 2、进行性宫颈管消失 3、宫颈扩张 4、胎先露下降,第一产程的观察及护理，对相关知识点进行提问,第一产程宫口扩张的分期 分娩减痛的技巧 宫缩要从哪几个方面来观察，要点是什么,第一产程分期,潜伏期： 规律宫缩到宫口开 约需要小时 最大时限不超过小时,活跃期 宫口开到宫口开全， 约需小时， 最大时限不超过小时。 加速期：宫口扩张-公分 约需.小时。 最快加速期：宫口扩张-公分 约需小时。 减速期：宫口扩张公分到开全 约需分钟,拉玛泽呼吸减痛法,首先，在疼痛来临时，嘱孕妇尽量放松，眼睛定住一个点，用鼻子
4、深吸一口气，感觉气流都到了腹部，然后用嘴巴慢慢呼气，向吹蜡烛一样。一般潜伏期的宫缩持续时间都不会太长，这样呼吸，大概两个来回，疼痛也就过去了。 拉玛泽呼吸潜伏期的呼吸方法是：吸-呼-吸-呼-吸-呼。,观察宫缩的要点,宫缩的强度强度、持续时间、间隔时间。要患者或其家属注意宫缩的间隔时间和持续时间 观察宫缩的要点是，一定要用手摸宫缩，并且宫缩情况要与产程进展同步 根据宫缩情况行阴式检查，了解产程进展。,。,第一产程的护理诊断,1、知识缺乏不了解分娩相关知识有关； 2、焦虑、恐惧与担心宝宝宫内安危及分娩结局有关； 3、潜在并发症：疼痛与临产后出现宫缩有关,第一产程的护理,1、心理护理：建立良好的护患
5、关系，尊重待产妇并富于同情，态度和蔼，鼓励和认真听取待产妇的叙述和提问，允许丈夫或家人陪伴在待产妇身边。提供安静、无刺激性的环境。对要发生的情况及检查治疗与待产妇解释，以此来减轻焦虑。 2、观察子宫收缩：用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩。一般连续观察三阵宫缩，详细记录。,3、胎心监测：正常胎心音是120160次/分，产程开始后正常情况下每30分钟测1次，每次听1分钟并注意心率、心律、心音强弱，详细记录。测胎心音应在宫缩间隙时，胎心率超过160次/分，或低于110次/分，或不规律提示胎儿窘迫，即给待产妇吸氧并报，左侧卧位报告医师及时处理。,4、破膜护理 注意破膜时间，胎膜多在宫口近开全时破裂。破膜
6、后应立即测胎心音，观察羊水的性质、颜色和量，注意破膜时间并及时记录。破膜后保持外阴清洁并垫消毒巾预防感染。如破膜后胎头未入盆或横位臀位者应绝对卧床休息，必要时抬高床尾，预防脐带脱垂。如头先露者见羊水被胎粪污染呈黄绿色，提示胎儿窘迫，应及时处理并与医生联系。,5、观察宫口扩张及胎先露下降的程度。宫口3cm时，每24小时作一次肛查，3cm时每12小时作一次肛查，检查后记录并描绘产程图。肛查可以了解宫颈的软硬程度、胎膜是否破，确定胎先露、胎方位等。有阴道流血或疑有前置胎盘者禁肛查。 6、绘制产程图 7、护送产妇入分娩室。初产妇宫口开全，经产妇宫口开张到34cm应即送产妇入分娩室。,第二产程临床表现,
7、宫缩增强 胎头下降及娩出,胎头着冠 胎头双顶径越过 骨盆出口间歇时胎头 不再回缩,胎头拔露 胎头着冠,第二产程的护理,1、心理护理 助产士陪伴在旁，给予产妇安慰和支持消除其紧张和恐惧，做好生活护理如产妇出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助多饮水。 2、监测胎心 持续胎儿监护，若发现胎心音有异常，立即处理，尽快结束分娩。 3、指导产妇屏气 指导产妇正确运用腹压以加速产程。产妇仰卧，两腿屈曲，足蹬于产床上，双手拉住产床两边的把手，每当宫缩时，让产妇先深吸一口气，然后随着宫缩的加强向下用力屏气，宫缩间歇时让产妇全身放松，安静休息，以恢复体力，等待下次宫缩。,第三产程临床表现,规律宫缩,胎盘娩出,
8、阴道流血,胎盘剥离征象： 1、宫底上升到脐平 2、阴道口外露的脐带 自行延长 3、阴道少量流血 4、用手掌尺侧在产妇耻骨联合 上方子宫下段时宫底上升而外露 在阴道口的脐带不再回缩,第三产程的护理,1、协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出可以减少产后出血的发生率。 2、检查胎盘胎膜：检查胎膜是否完整，及时发现副胎盘。 3、检查软产道：胎盘娩出后，检查软产道及宫颈有无裂伤，若有立即缝合。 4、预防产后出血：肌内注射缩官素20U。 5、产后观察：在产房观察2小时，子宫收缩好、生命体征正常， 2小时后送至母婴同室。 6、早接触早吸吮：在产后30分钟内进行母婴裸体皮肤接触早吸吮。,新生儿护理 清除呼吸道分泌物
9、 清除口鼻腔内粘液及羊水 新生儿评分 Apgar评分 脐带处理 新生儿标记：系上手腕带。,小结,产力、产道、胎儿以及产妇的精神、心理状态是决定是否能顺利分娩的四大因素。四者互为因果，其中任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应，都将使分娩过程受阻，形成异常分娩，给母儿造成严重危害。,护理诊断,1、疼痛：与会阴伤口有关 2、活动无耐力：与分娩后身体虚弱无力有关 3、睡眠形态紊乱：与环境噪杂、哺乳、照料婴儿有关 4、知识缺乏：与初为人母，缺乏母乳喂养以及产后保健知识有关 5、有感染的危险：与分娩中会侧切、阴道流血有关 6、母乳喂养无效：,疼痛,相关因素：会阴侧切口 预期目标：1、
10、病人主诉疼痛减轻或消失 2、病人呈现舒适感 评估： 1、评估病人侧切伤口疼痛的程度，包括语言和非语言的表达 2、评估病人采取减轻疼痛措施的效果 3、评估疼痛对病人日常活动的影响，如：翻身、坐起、尽早下床活动，照顾婴儿。,活动无耐力,相关因素：分娩后身体虚弱无力 预期目标：病人主诉日常生活后无不适感，如疲劳、头晕、心慌 评估：1、评估病人活动后生命体征并记录。 2、评估病人活动的主诉：疲劳、头晕、心慌、呼吸困难。 3、评估导致疲劳增加的因素：照料婴儿等。 4、评估病人营养状况及营养摄入情况：食欲、饮食结构、入量。,睡眠形态紊乱,相关因素：1、环境噪杂 2、哺乳，照料婴儿 预期目标：病人每日间断累
11、计睡眠8-9小时，无困倦或疲 劳主诉。 评估：1、评估病人睡眠形态并确定有关影响睡眠因素：如环境、哺乳、照料婴儿等。 2、评估环境中不良因素，如环境嘈杂，婴儿哭闹。 3、评估乳汁分泌情况，如有无奶胀。 4、评估婴儿入量及异常情况，如发热，腹疼。,知识缺乏,相关因素：1、为人母，缺乏母乳喂养体验 2、母亲对产后保健知识不了解 预期目标：1、病人能复述有关产后饮食，卫生，休息等知识的了解。 2、病人能有效进行母乳喂养。 评估：1、病人对产后饮食、卫生，休息锻炼等知识的了解。 2、评估病人母乳喂养情况。,有感染的危险,危险因素：1、开放的伤口 2、伤口与肛门相近 3、恶露污染 预期目标：病人不发生感
12、染，其指征为：伤口无红肿、渗出，体温正常，白细胞正常。 评估：1、评估病人侧切伤口的情况，注意有无红肿，渗出物，有无疼痛增加。 2、每4小时测体温一次。 3、监测白细胞。,母乳喂养无效,相关因素： 1、缺乏母乳喂养知识和信心。 2、婴儿含接姿势不正确。 3、早产儿，母亲营养、水分摄入不足，母亲或婴儿生病。 预期目标：母亲、婴儿对哺乳过程满意，表现为：不奶胀，乳头疼痛/皲裂，婴儿安静不哭闹，大小便正常，体重下降不超过出生体重10%，一周后回升至出生时体重。 评估： 评估母亲对母乳喂养知识的了解程度 评估母亲乳汁分泌及乳头条件 评估母亲营养及家人的支持等,疼痛的护理措施,1、提供减轻疼痛的措施：坐
13、侧切椅，健侧卧，会阴冲洗。 2、遵医嘱给予会阴理疗，如红外线烤灯照30分钟。 3、遵医嘱给以止痛针。 4、为病人减轻恐惧，在活动前给予止痛剂。 5、增加饮食中粗纤维的含量，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软化剂。 6、提供转移注意力的方法，如听音乐、数数、看图画。 7、询问病人有无伤口疼痛加重，肛门坠胀感，观察有无伤口血肿。,活动无耐力的护理措施,1、提供良好的进餐环境，饮食应色香味俱全，高蛋白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，如：鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等，并鼓励少量多餐。 2、在开始活动之前给以适当的协助，如沐浴、如厕、照料婴儿，逐渐地进行活动； （1）6-8小时床上翻身，并自行哺乳。 （2）
14、试下床活动，将床头抬高，在开始站立时给予支持。 （3）第一次下床活动，时间不超过15分钟，并及时休息。 （4） 第二天开始每天下床活动三次，活动时间每天增加15分钟。 （5）励穿舒适且适宜走路的鞋子。 （6）导病人照顾婴儿，学会哺乳，换尿裤等，以免焦虑加重疲劳。,睡眠形态紊乱护理措施,1、提供安静舒适的睡眠环境：病房按时熄灯，开地灯，嘱病人勿大声喧哗。 2、夜间治疗和护理操作应有计划集中，减少不必要的治疗程序。 3、照料婴儿，睡前喂饱并更换尿布，并让婴儿睡小床。 4、夜间可间隔4小时哺乳一次。 5、婴儿吸吮后仍不能排尽乳房，可人工挤奶，排除奶胀。 6、与婴儿同步休息，增加白天睡眠时间。 7、指
15、导病人观察婴儿有无异常，如发热，腹疼等，找出哭闹的原因。,知识缺乏护理措施,1、讲解产后应进高蛋白、高热量、高维生素饮食，以补充身体在分娩过程中的消耗，多饮汤类利于乳汁分泌，多食粗纤维蔬菜以防便秘。 2、讲解因褥汗多应勤换内衣裤，以防感冒，每日温开水清洗会阴，大便后应注意清洗以免感染。 3、保证休息，睡眠每天8-9小时，学会与婴儿同步休息。 4、产后6-8小时后可下床活动，产后第一天即可做产后体操。 5母乳喂养知识见“母乳喂养无效”。,有感染的危险护理措施,1、嘱病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加机体抵抗力。 2、嘱病人垫消毒卫生巾并勤换内衣裤。 3、遵医嘱给予碘伏原液消毒会阴，每天两
16、次。 4、会阴有红肿、渗出，可遵医嘱行会阴侧切口红外线烤灯30分钟，每天两次。 5、遵医嘱给以抗生素。 6、保持大便通畅以免排便时腹压过大造成伤口裂开。 7、询问病人伤口疼痛有无加重、有无肛门坠胀感，及时发现血肿。,母乳喂养无效护理措施,1、纠正母亲对母乳喂养的错误观点 2、增加母亲母乳喂养的知识 3、对第一次喂奶母亲给予指导和协助 4、教会母亲人工挤奶的方法 5、喂养后挤乳汁涂于乳头上并保持干燥 6、多饮汤类，促进乳汁分泌 7、保证睡眠，每天8-9小时为宜,评价:,该产妇总产程7小时40分，第一产程7小时05分，第二产程30分，第三产程5分，在会阴左侧切下自然娩出壹活女婴，2950g,产后出血200ml。,谢谢！,
