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1、执行医嘱错误鱼骨图原因分析 执执行医嘱行医嘱错误错误 PDCA 循循环环分析分析 目目标标P:计计 划划 D:实实施施C:检查检查A:处处理理S： ：标标准化准化 执行 医嘱 错误 发生 率 0% 1、执行 医嘱不 仔细。 2、改善 医嘱执 行错误 对策分 析。 3、设定 改善目 标。 1、加强科内培训，落实“三查七对” 制度：以基础理论、基本技能培训为 主要内容，通过护士长或骨干授课、 培训系统等手段，提高业务技能。 2、护士长加强医嘱执行流程的管理。 3、成立规范化操作管理小组，每周 均组织人员对科室护理人员进行规 范化操作考核。 护士长定期组 织科内质控小 组成员开展护 理质量分析讨 论
2、会，不断改进 工作方法。 1、坚持医生、护 士的在岗教育及 继续教育和轮转 制度，坚持“三基 三严培训考核； 2、跟进操作流程 监管，加强监控； 3、不定时进行操 作流程考核，规 范考核奖惩制度。 护士长定期组 织管路护理的 分析讨论会，不 断改进工作方 法，杜绝管路滑 脱的发生。 流程因素流程因素 查对方式有误 查对人员未确定 工作较多 病人催促 空间开放 环境嘈杂 环境因素环境因素 其他因素其他因素 同事间沟通 不足 个人因素个人因素 工作态度不 严谨、不细 心 缺乏慎独修养 责任心不够强 执 行 医 嘱 错 误 接受警示 教育不够 未严格落实三查 八对 1 / 1 Remove Demo Watermark from
