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1、智障儿童学习能力评估表智障儿童学习能力评估表 姓名姓名性别性别出生日期出生日期 年 月 日 评估评估 人人 评估日期评估日期年 月 日 评估结果评估结果评估评估 领域领域 评评估估内内容容 3210 11 姿势控制姿势控制 111 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 112 坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体 113 站姿控制：能持续站着 5 分钟并能自由转动身体 114 跪姿控制：双膝着地跪 5 秒 115 蹲姿控制：半蹲着 5 秒 12 移动能力移动能力 121 翻身：能左右侧翻2 能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 能自己连续翻身 122 爬行：以双手双膝撑地爬行
2、以双手双膝撑地爬过障碍物 123 跪行：以跪姿交换双膝向前行 50 124 行走：维持平衡自己行走 3m 125 跑步：以正确姿势跑 5m 米或以上 126 跳：在原地双脚连续跳 10 次 连续向前跳过 5cm 高的障碍物 在弹跳床上连续跳 10 下 127 上下楼梯：自己左右脚交替上下 10 个阶梯 13 运动与游戏技能运动与游戏技能 131 球类运动：有目标地抛球 有目标地接球 有目标地投球（投 5 次有 2 次准确） 132 垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动 能模仿做各种做爬行的垫上运动 能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 133 模仿运动：模仿做简单的体操动作 134 游戏：玩有规
3、则的游戏且遵守游戏规则 135 循环体能：能自己在各种器材间循环前进 1 粗粗 大大 运运 动动 本领域合计分：本领域合计分： 21 抓放能力抓放能力 211 捡取小物品：用拇指、食指捡取 1 个小物品 212 释放物品：将手中物品释放在指定位置 1 / 7 Remove Demo Watermark from 213 腕部旋转：能连续旋转腕部 214 双手协调：双手能协调操作且用力适当 22 作业能力作业能力 221 堆叠能力：将 5 个方块堆成高塔形 222 嵌塞能力：将 5 个小物品塞入窄口容器内 223 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作 224 顺序套物能力：依顺序套叠 3 种
4、大小的物品 23 工具使用工具使用 231 仿画线条：仿画直线、横线 232 粘土类造型：用器物切割橡皮泥 用手把橡皮泥搓成条形 用手把橡皮泥搓成圆球形 233 折纸：模仿把纸张对折 2 次 234 开关容器：拧开、关上常见的容器盖子 235 使用文具：会使用 24 种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子） 236 使用剪刀：自己剪断纸条 2. 精精 细细 动动 作作 本领域合计分本领域合计分 31 视觉的运用视觉的运用 311 视觉敏锐度：看到眼前约 1m 的小物体3 312 视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体3 追视视野内任何方向移动的物体 313 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状 以视
5、觉辨别不同的颜色 以视觉辨别不同的大小 314 眼手协调能力：依大小套杯 5 个或以上 用绳子穿珠 10 粒或以上 将形状相同的物品加以配对 将形状相同的物品加以分类 将颜色相同的物品加以配对 将颜色相同的物品加以分类 将大小相同的物品加以配对 将大小相同的物品加以分类 315 形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品 316 视觉记忆能力：指出刚才看到的物品 3 种以上 317 空间位置的知觉能力：分辨上下空间位置的关系 分辨左右空间位置的关系 分辨里外空间位置的关系 318 视动统整能力：模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线） 模仿画简单图形（如圆形、三角形） 仿写简单的文字 32 听觉
6、的运用听觉的运用 321 听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音3 3. 感感 官官 知知 觉觉 322 听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音 2 / 7 323 听觉记忆能力：听简单的指令展开活动 324 听觉顺序能力：依序反应刚才听到的 2 个或 3 个指令 33 触觉的运用触觉的运用 331 触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应 332 触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品 333 触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品 说出刚才摸到的物品 34 味觉的运用味觉的运用 341 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应 342 味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道 343 味觉记忆能力：指出刚才
7、吃到的食物 指说出刚才吃到的食物 35 嗅觉的运用嗅觉的运用 351 嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应 352 嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭 353 嗅觉记忆能力：指出刚才吃到的食物 说出刚才吃到的食物 本领域合计本领域合计 41 物体恒存性物体恒存性 41 物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品 42 记忆力记忆力 421 对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件 422 对物品操作的记忆力：能模仿 3 个以上步骤的操作 423 对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事 424 对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品 42 配对和分类配对和分类 421 配对、分类相同
8、物品：将 3 组或以上物品分堆 422 依颜色配对、分类物品：将 3 组或以上物品依颜色分类 423 依图形配对、分类物品：将 3 组或以上物品依图形分类 424 依大小配对、分类物品：将 3 组或以上物品依大小分类 425 依质地配对、分类物品：将 3 组或以上物品依质地分类 426 依物品功能分类：依功能选择 3 件或以上物品 427 配对、分类图片：将 3 组或以上相对应图片分堆 43 顺序顺序 431 顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品 432 依序完成活动：依序完成 23 个步骤的活动 44 解决问题解决问题 441 设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品 442 寻求帮忙：适当寻
9、求他人帮忙解决问题 443 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果 444 应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境 4 认认 知知 本领域合计分本领域合计分 551 内在语言内在语言 3 / 7 511 模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作 512 听从指示：大部分时间都愿意听从指示 513 适应能力：给予安抚便能适应新环境 52 听的能力听的能力 521 听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应 522 名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应 523 动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳） 524 动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应 525
10、否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭） 526 疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水） 527 二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应 53 说的能力说的能力 531 说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作 532 说出名词：因需要说出常见的人或物的名称 533 说出动词：因需要说出具体动作的动词 534 说出动词+名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短 句 535 说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句 536 说出疑问句：因需要说出疑问句 537 说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子 538 表达技巧：在适当的情境与人有适当的口语互动
11、54 读的能力读的能力 541 认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词 542 认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见） 543 认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句 544 认读否定句：认读常用的否定句 545 认读疑问句：认读简单回答的疑问句 546 认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子 547 跟读：跟读简单的儿歌 55 写的能力写的能力 551 写前准备：涂鸦 模仿画出简单的线条、图形 552 书写技巧：将字写在指定的格子里 56 非语言沟通非语言沟通 561 实物沟通：指认实物表达需求 562 肢体沟通：对别人的手势有适当反应 2 以手势表达需求 56
12、3 图片/照片沟通：依别人出示的图片/照片进行活动 出示图片/照片表达需求 564 文字沟通：依单字、单词的文字进行活动 。 语语 言言 交交 往往 出示或写出单字、单词的文字表达需求 4 / 7 本领域合计分本领域合计分 61 数的应用数的应用 611 数量概念：分辨大小 分辨多少 分辨长短 分辨轻重 612 数数：唱数 1 到 10 唱数 1 到 50 唱数 1 到 100 逐个点数 10 个物品 613 认读数字：认读 10 以内的阿拉伯数字 认读 50 以内的阿拉伯数字 认读 100 以内的阿拉伯数字 614 简单运算：10 以内的加法计算 10 以内的减法计算 615 金钱概念：指认
13、 10 元以内的钱币 616 时间概念：在提示下说出今天的日期 在提示下说出某一时刻 62 人际关系人际关系 621 打招呼：主动与人打招呼且音量适当 在接受中表示礼貌，如“谢谢” 、 “请让”等 622 介绍自己：向别人简单的介绍自己（指出/说出） 623 求助：以适当方式向别人请求帮助 624 参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则 63 家居技能家居技能 631 清扫：使用扫把清洁课室 到指定的位置倒垃圾 632 清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子 633 折叠衣服：折叠夏天的衣服 634 折叠毛巾：折叠浴巾 64 休闲活动休闲活动 641 音乐活动：参与音乐活动时有适
14、当反应 642 绘画/手工艺活动：参与绘画/手工艺活动时有适当表现 643 运动：有下述运动技能或兴趣 12 种 球类 跑步 游戏 舞蹈 644 游戏：玩下述游戏 12 种 益智类游戏 电脑类游戏 棋类游戏 牌类游戏 65 社区技能社区技能 651 认识社区：认出居家所在的社区 认出康复机构所在的社区 652 参与社区活动：参与社区一般活动时有适当的表现 653 乘坐交通工具：乘坐过程有适当的表现 6 社社 会会 技技 能能 654 逛超市：有适当的表现 5 / 7 本领域合计分：本领域合计分： 71 饮食饮食 711 咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的固体食物 712 拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃 713 吃食物：将食物放在他手中会自己握着吃 714 喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出 715 用餐具取食：能自己用汤匙进食 716 饭前准备：饭前洗手 717 饭后收拾：饭后收拾餐具和抹嘴 72 穿着穿着 721 穿脱上衣：自己穿上套头上衣 自己脱下套头上衣 自己穿上对胸上衣 自己脱下对胸上衣 自己扣上衣服的扣子 自己解下衣服的扣子 自己拉衣服上的拉链 722 穿脱裤子：自己穿上无拉链、无扣子的裤子 自己脱下无拉链、无扣子的裤子 723 穿脱鞋子：自己穿上魔术贴的鞋子 自己脱下魔术贴的鞋子
