《职业暴露处置登记及随访记录表[参考]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《职业暴露处置登记及随访记录表[参考]（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 表一： 血液和体液暴露上报表 当事人：_ 发生日期：_年_月_日 发生时间：_时_分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门：_； 2、本人工作部门：_； 3、工作类型（职称）：_； 4、暴露地点：_； 5、可否识别病人源： 是 否 未知 6、涉及哪种体液： 血液 痰液 脑脊液 胸膜液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 呕吐物 其他 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）： 无损的皮肤 眼 口腔 受损的皮肤 鼻 其他 8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）： 接触未保护的皮肤 渗透屏障或防护衣 接触防护衣内侧的皮肤 渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） 单幅手套 带侧面防护罩的眼镜 塑
2、料围裙 两幅手套 眼镜 实验室工作服、衣服 防护镜 外科手术用口罩 其他实验室工作服 护面罩 外科手术服 其他 10、暴露的原因（请详述）： 11、如果为设备故障：设备名称： 型号： 12、体液/血液接触时间： 5； 5-15； 15-1h； 1h； 其他 13、体液/血液与皮肤接触的数量： 少量（5ml） 中量（50ml） 大量（50ml） 14、暴露位置： 15、描述暴露过程（不少于 20 字）： 科主任或护士长确认签字： 日期： 18、暴露源已知情况： 已检测，已知源 未能检测，已知源 未知源 1 / 4 Remove Demo Watermark from 19、跟踪记录： 项 目首次
3、检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检 时 间 结 果 粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处 20、暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（请详述） 21、如果暴露源 HIV 检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他 22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次 二次 三次 未接种 不确定 23、咨询部门： 24、所用药物（请详述）： 25、结论： 记录人签字： 表单编号：YG-B1-036-01 2 / 4 表二： 针刺伤和锐器伤上报表 当事人：_ 发生日期：_年_月_日 发生时间：_时_分 本人联系电话（手机）： 1、事
4、故发生部门：_； 2、本人工作部门：_； 3、工作类型（职称）：_； 4、事故发生地点：_； 5、可否识别病人源： 是 否 未知 6、病人源是否属高危人群： 血制品接受者 血友病 静脉吸毒者 肝转氨酶升高 性病 血液透析 其他 7、是否为器械的初始用户： 是 否 未知 不适用 8、器械是否受污染： 受污染 无污染 未知 9、器械的初始用途： 1.不知/不适用 2.肌肉/皮下注射 3.肝素封管或生理盐水冲洗 4.静脉注射 5.连接静脉输液器 6.开始静脉输液和肝素封管 7.抽取静脉血血样 8.抽取动脉血血样 9.获取体液或组织样品 10.指尖/脚跟采血 11.缝合 12.切割 13.电凝 14.
5、钻孔 15.输入样品或药物 16.放置动脉/中心导管 17.其他_ 10、损伤发生于： 1.器械使用前 2. 器械使用 3.多步骤使用过程中各步骤之间 4.拆卸器械或设备 5.准备再次使用可再用器 6.用过的针头重新套帽 7.从橡皮或其他阻体中拔出针头 8.使用后，处理前 9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤 10.将器械放入锐器收集器中时 11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤12.锐器收集器被锐器穿破 13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 14.管制病 15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 16. 其他_ 11、引起损伤的器械名称：_ 12、损
6、伤部位：_ 13、损伤程度： 表面-少量出血或无出血 中度皮肤刺穿，有出血 严重的-深度刺入/切割，大量出血 其他 14、被穿透： 单副手套 双副手套 无手套 其他 15、医护工作者的习惯用手： 惯用右手 惯用左手 其他 16、描述发生损伤的情况： 17、处理流程： 符合要求 不符合要求 未处理 科主任或护士长确认签字： 时间： 3 / 4 18、暴露源已知情况： 已检测，已知源 未能检测，已知源, 未知源 19、跟踪记录： 项 目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检 时 间 结 果 粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处 20、暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（请详述） 21、如果暴露源 HIV 检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他 22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次 二次 三次 未接种 不确定 23、咨询部门： 24、所用药物（请详述） 25、结论： 记录人签字： 表单编号：YG-B1-036-02 4 / 4
