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1、质控简报中培训内容等级医院评审的内容等级医院评审标准与指标设置一、 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。二、 评审标准设置：第1-6章63节321条标准，用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其中，为保证医院的医疗质量与患者安全，实施细则将那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达合格以上要求，势必会影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。三、 评审检测指标设置：第7章6节35条，用于对医院的运行医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 四、评审标准内容（共6章63节321条标准）1.医院功能任务：强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公
2、益性，充分发挥在医、教、研等方面的带动作用。2.医院服务：围绕医疗质量与安全，检查以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。3.患者安全：主要是突出十大患者安全目标，确保患者安全。4.医疗质量安全管理与持续改进：以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。 5.护理管理与质量持续改进：理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。6.医院管理：多纬度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 五、评审监测指标内容（第7章共6节35条标准）：通过对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指
3、标的监测与评审后的追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。1.医院运行2.住院患者医疗质量与安全3.单病种质量4.重症医学质量5.合理用药6.医院感染控制病例等级医院评审标准与指标设置 一、判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。BCD优 秀良 好合 格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无 二、第一章至第六章各章节的条款分布名 称章节标准条款 重点 第一章 医院功能任务 16275 第二
4、章 医院服务 18375（7） 第三章 患者安全 110254（6） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 12316227（31） 第五章 护理管理与质量持续改进 15303 第六章 医院管理 111606（9）合 计 16332147（61）三、现场321条标准评审结果类别项目第一章至第六章标准条款321条47项核心条款C级B级A级C级B及A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%一、新一轮等级医院评审评价的特点及该重视要点 1.凸显“以病人为中心”的医院系统评价 病人感受：预约诊疗、流程、环境、便民措施 病人合法权益：告知义务，实验知情同意、投
5、诉处理（注意替代诊疗方案的告知）。 基本医疗服务：优先医保项目、收费管理 2.强化质量及安全的医院内涵建设的评价 依法执业：科目、技术、装备、人员的准入及分级授权管理（抗菌药物适用受权、诊疗技术人员准入及授权） 患者身份识别：唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证等）、腕带标识（重症监护病房、新生儿室、 手术室、急诊室、产房等） 手术安全核查制度和特殊用药的管理：（手术前、后安全核查、手术部位识别、手术风险评估等） 临床“危机值”报告制度：（与医技科室商量确定本科室“危机值”） 各种有关应急预案：停电、火灾、电脑网络瘫痪、跌倒、与诊疗有关的意外事件或并发症（科室有自己应急预案） 妥善
6、处理医疗安全：（不良）事件：鼓励报告、持续改进、患者参与。 3.强调公益性及卫生改革 应急救援(明确本科室参与医院应急救援的任务及人员） 对口支援（落实到位，不能弄虚作假） 健康教育（有健康教育相关制度并落实，出院小结有记录，出院有随访） 临床路径管理、单病种管理、优质护理等（至少完成规定病种、病区） 4.遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理一、新一轮等级医院评审评价的特点及该重视要点 1.凸显“以病人为中心”的医院系统评价（内容详见上期） 2.强化质量及安全的医院内涵建设的评价（内容详见上期） 3.强调公益性及卫生改革（内容详见上期） 4.遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理（内容详见上
7、期） 5.引入以病人为中心的追踪方法学，体现公立医院整体管理理念。 1）追踪方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。发现因部 门分块管理协作不好而致的管理盲区。（包括个体追踪、患者追踪） 2）该方法可让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。（要求按照PDCA循环原理做好每一件事） 6、引入疾病诊断相关分组（DRGS）统计学评价 可评价医院总产量、技术范围、技术难度、治疗时间、治疗费用、不该发生死亡病例的死亡率等。从而反映医院的医疗水平和管理水平。为按病种收费提供依据。 要求科室诊断正确，积极认真填报有关信息，临床诊断疾病
8、名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订第二版；手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版。 7、采用周期性评审和不定期重点检查，达到评建结合。 周期性评审：4年一周期。 书面评价：评审申请资料。 现场评价：（追踪检查法，租箱核查，文档审查、数据分析、人员访谈、明察暗访） 社会评价：（地方政府开展的医疗医疗机构行风评议结果、卫生行政部门或第三方组织的满意度评价。 医疗信息统计评价：病案首页诊疗信息、医院运行、医疗质量安全、合理用药等检测指标，利用疾病诊断相关分组（DRGs）方法评价医院绩
9、效，省级以上卫生行政部门规定的其他内容和项目。 8、不定期重点检查： 周期内卫生行政部门对医院的管理和专科技术上的检查。 接受省级以上卫生行政部门对医院的专科评价和技术评估等的检查结果。 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。二、等级医院评审的准备 长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。 比如: 核心制度落实 抽查以前病历，检查核心制度落实情况。 检查科室登记本，了解核心制度落实情况。 通过提问了解核心制度落实
10、情况。 通过病人了解核心制度落实情况。 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的，培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。 三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。 各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。 手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。 分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。 重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科
11、 的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。 自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。 邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。科室医疗质量管理与持续改进 有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，管理小组成员接受管理培训，有相关质量管理技能。 有本科室的质量与安全管理计划、制度和方案并培训，相关人员要知晓并落实：医疗质量管理制度（重点核心制度）、专业临床技术操作规范和临床诊疗指南、“三基”培训覆盖率及考核合格率100%、员工对“患者安全目标”知晓率90%,并实施、开
12、展临床路径及单病种管理，对住院超过30天的患者作重点查房，有评价分析记录。 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。对科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进有成效（有案例说明） （从病历及管理台账体现）科主任在等级医院评审中要做工作 1.建立科室医疗质量和安全管理小组。 2.建立科室有关工作制度，相关技术规范、操作规程和诊疗规范。如病区管理制度、内窥镜室管理制度等。 3.建立科室有关应急预案，停电、火灾、点脑网络瘫痪、跌倒、与诊疗有关的意外事件或并发症。 4.建立科室人员岗位职责，明确自己作为科主任、专业技术岗位职责并履职。 5.培训
13、员工熟知以上内容并贯彻于工作中。 6按PDCA的原则主持科室管理工作，包括工作计划、检查、会议讨论、整改措施、总结等，并有记录。 7.要求医师做好诊断及有关信息填报，做好没一次卫生行政部门检查的工作。 8.按要求准备好有关文字材料，按规范写好病历，台账一定要真实。 9.组织完成至少是规定的临床路径及单病种管理。 10.标准中与本科室相关核心条款必须完成合格以上水平。员工在等级医院评审中要做的工作 1.明确自己的岗位职责，包括主职岗和兼职岗（火灾、应急队员、专业委员会成员等） 2.熟知自己相关的核心制度、工作制度及岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范、应急预案、抢救流程，并贯彻落实。 3.知晓
14、医院应急预案与工作流程，了解国家相关法律法规（传染病防治法、医疗废物处理办法、执业医师法等）等级医院的创建工作中的重点1.创建二甲医院，必须全员参与；熟悉标准细则，层级分工负责；组织自查自评，制定整改措施；强化缺啥补啥，建立奖惩机制。2.加强对医疗卫生法律、法规和规章制度等知识的学习。依法维权是做人做事的基本底线，在从业过程中，不仅要做到“心中有爱”，更要做到“口中有法”，才能维护好自身的合法权益和患者的健康权益3.加强“三基”“三严”培训。近年来，由于对高精尖医疗设备的依赖，忽视了对基础理论和基本技能的培训，拉开了医生和患者之间的距离，是导致医患信任危机的原因之一。4.要重视医疗文书的书写规范和质量要求 （1）书写格式、排列顺序规范，内容完整 （2）三级检诊制度落实 （3）尊重、维护患者的知情同意权 （4）落实重症疑难病例会诊制度 （5）控制电子病历复制、黏贴现象。5. 建
