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1、气管插管术护理,课堂目标,一、概念,人工气道： 是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。 气管插管术： 是通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入患者气管内。 是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。,二、分类,根据插管途径不同，可分为： 经口气管插管 和 经鼻气管插管。 经口气管插管：操作简单、插入迅速、管径较粗，易吸痰，避免因鼻咽炎症引起的下行感染；但患者耐受性差（一般72h）、口腔护理较困难，容易移位脱出，可产生牙齿口咽损伤。 经鼻气管插管：因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，插管时对喉及声门下区损伤机会小，不影响经口进食，而且容易固定 ,便于口腔护理
2、，患者较易接受，留置时间长；但导管相对小而长，不利于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞，不易迅速插入，不适合急救，易产生鼻出血、鼻骨折，可产生鼻窦炎、中耳炎综合症。,三、气管插管的作用,保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 便于呼吸管理，保证通气。 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量。 消除气管、支气管内分泌物或脓血。 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险。 (6)便于气管内给药。 (7)头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。 (8)便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。,四、气管插管的适应症,1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加压给氧和辅助呼吸者。 2.全身麻醉时便于呼吸道管理和气管内给药。 3.心
3、跳呼吸骤停行心肺脑复苏者。 4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需气管内吸引者 5.胃内容物反流误吸入肺内，需气管内吸引者。 6.婴幼儿气管切开前需气管内插管定位者。,五、气管插管的禁忌症,1、绝对禁忌证： 喉水肿、气道急性炎症、喉头黏膜下血肿等，插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。 2、相对禁忌证： (1)呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。 (2)并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。 (3)主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插
4、管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。 (4)鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。 (5)操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。,六、常见并发症,局部严重损伤,插管固定不好 插管气囊过度膨胀，局部组织供血障碍。 牙齿松动或脱落、粘膜出血等。,神经系统并发症,感染,神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。 意识障碍 烦躁不安,局部管腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留,插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。,七、气管插管的护理,（一）插管前准备 （二）插管时配合 （三）插管
5、方法及注意事项 （四）插管后护理,（一）气管插管前的准备,房间准备：在无ICU 的情况下，最好准备单人房间，室内给予通风，清除表面尘埃。 患者的准备：病情允许应于插管前4h停止进食，取出假牙，男性患者应剃胡须，清醒患者给予必要的心理护理。紧急状态下进行气管插管，取出假牙交予家属保管。,（一）气管插管前的准备,3、物品准备：气管插管包、中心负压吸引以及氧疗设施。 选择气管导管型号：女性经口7-8mm(经鼻6.5-7mm),男性7.5-8.5mm(经鼻7-7.5mm) 注意：每日检查物品是否齐全，固定放置位置。,气管插管用物,喉镜 气管导管 牙垫 吸痰器 给氧面罩 球囊 手套 石蜡油 听诊器 固定
6、胶带,（二）气管插管时的配合,患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢； 严密监测心率、呼吸、血氧饱和度； 选择型号合适的气管插管，检测气囊，石蜡油润滑气管插管； 气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫，妥善固定气管插管，退出喉镜。 给予导管吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。,放置喉镜,面罩给氧,（三）气管插管的方法,插 管,充气囊,（三）气管插管的方法,记录刻度，固定,听诊双肺呼吸音,（三）气管插管的方法,连接呼吸机,模拟图,（三）气管插管的方法,气管插管的深度,气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经X线或纤维支气管镜证实位置。,距门齿的距离： 经口插管导管222c
7、m， 经鼻插管导管272cm（距外鼻孔）。,牙 垫,口腔气管插管应选用适当的牙垫。 牙垫比气管导管略粗，避免患者将导管咬扁，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，利于固定。 每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。,（四）、气管插管后的护理,妥善固定 保持通畅 预防感染,湿化管理 气囊管理 心理护理,1、气管插管的固定,不宜过松,不宜过紧,定期护理,2,3,1,固定方法： 双套结固定法：用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根 ； 用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成
8、胶布松动，应密切观察并及时更换。,1、气管插管的固定,2、保持气管导管通畅,吸 痰,吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但是完整的吸痰还应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。 吸痰的作用：保持呼吸道通畅，清除呼吸道及套管内分泌物，避免痰液形成结痂阻塞气道。 吸痰时机：非定时性吸痰技术。,吸痰时机,采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦。 非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，咳嗽，呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警，血氧饱和度下降等。,经气管插管吸痰的操作要点,听诊双
9、肺呼吸音，给予100%氧气吸入； 检查、调节负压0.02-0.04MPa，连接吸痰管; 断开呼吸机延长管与气管导管，快速插入吸痰管，关闭吸痰管侧孔，边旋转边向上提拉吸痰管，注意观察痰液的性状； 连接呼吸机延长管，再次给予100%氧气吸入； 吸净口鼻腔分泌物，关闭负压； 整理床单元，手消、记录。,吸痰注意事项,严格执行无菌技术操作； 吸痰前后听诊双肺呼吸音； 吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min； 每次吸痰时间不超过15s； 每次吸痰做到一人一次一管一手套； 吸痰期间应密切观察生命体征的变化； 吸痰、雾化装置及用物应专人专用。,痰液粘稠度,判断痰液粘稠度的方法和临床意义 ： 痰液的粘稠度程度
10、反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状； 根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度：,痰液粘稠度,度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留； 提示：感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度； 处理：可适当降低湿化温度或减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。,度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。,痰液粘稠度,度（重度粘痰
11、）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。 提示：有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。 痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,痰液粘稠度,3、保持气道内湿润,吸氧浓度不可过大,雾化吸入,滴入湿化液,1,2,3,建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。,3、保持气道内湿润,1、病室及床单位: 室内保持清洁、空气新鲜，室温在22-24左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80
12、。 2、人工气道湿化的方法： 呼吸机上配备的加温和湿化装置。 湿化器的温度一般控制在32-35为宜,3、保持气道内湿润,3、保证充足的液体入量： 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。 4、湿化液：必须用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。,3、保持气道内湿润,5、雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。 雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。 盐酸氨溴索（沐舒坦）是一种祛痰药，可改善纤毛上皮粘液层的运输功能，使抗感染药物进一步溶入痰液
13、中，有效避免因长时间使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促进患者呼吸道粘液正常分泌，减少肺部感染的发生和痰阻形成。,3、保持气道内湿润,人工气道湿化的标准：,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。,气囊管理是人工气道管理中的一个重要环节，气囊充气可封闭导管、套管与气管壁间隙，对防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼
14、吸道返流，保证有效通气量，防止气道粘膜损伤有非常重要的意义。,4、气囊管理,气囊的种类：低容高压气囊、高容低压气囊、 海棉气囊。 气囊的作用：封闭气道，固定插管，防止气道粘膜损伤，防止口鼻腔及胃内容物进入气道 封闭气囊的方法：最小闭合容量技术 MLT、 最小漏气技术 MOV。,4、气囊管理,最适宜的气道压力为20cmH2O-25cmH2O 。,4、气囊管理,每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。 气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,封闭气囊的方法： 最小闭合容量技术：即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一
15、般注气7-10ml。 最小漏气技术：即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻。 （一人把听诊器置于病人的颈、喉及气管部位，另一人用注射器向气囊内缓慢注气，到不漏气为止。）,4、气囊管理,1、体位：病情允许的情况下，抬高床头30至45，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。 2、病房管理； 3、口腔护理； 4、及时吸痰。,5、预防感染,口腔护理,1、评估和观察 评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度； 观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。 2、操作 口腔护理+口腔冲洗 口腔护理：保持口腔清洁，预防肺部感染。（
16、观察 、气囊、方法、吸痰） 口腔冲洗：降低VAP发生率，保持口腔湿润。（气囊、方法）,口腔护理用物,1、操作前测量气囊压力，按需吸痰； 2、操作前后认真清点棉球数量； 3、检查气管导管刻度； 4、烦躁、不合作患者须报告医师，适当镇静； 5、妥善固定，避免因操作不当导致的导管移位或脱出； 6、操作后须听诊双肺呼吸音是否对称。,口腔护理的注意事项,气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有创伤性的，故患者或家属会对插管后导致的一系列问题，感到极度焦虑和恐惧，医务人员应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。,5、心理护理,远离亲人 陌生环境 呼吸机报警声 对医护人员不熟悉,孤独 抑郁 害怕 恐惧 不安全感,产生,5、心理护理,采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其合理要求。 调节报警音量在合适范围，及时处理报警。,5、心理护理,经口气管插管一般可放置3-7天
