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1、气 管 插 管 操 作 流 程 （经口明视下插管法）,2020/9/26,1,2020/9/26,2,一、气管插管的适应症,1、各种全麻手术，需要气道管理； 2、预防和处理误吸或者呼吸道梗阻， 进行气道保护，如频发呕吐、腹内压 极高、洗胃、颈部创伤、颈部肿块等； 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。,2020/9/26,3,二、相对禁忌症,1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、气管部分横断； 4、升主动脉瘤； 5、心肺复苏时没有绝对禁忌症。,2020/9/26,4,三、气管插管的优缺点,1、保持呼吸道通畅，防止误吸； 2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的
2、控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,2020/9/26,5,（一）优点,1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训； 2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险； 3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,2020/9/26,6,（二）缺点,（一）经口或经鼻插管法： 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。 （二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 导管盲探 1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导,2020/9/26,7,四、气管插管方法学分类,
3、2020/9/26,8,五、有关的解剖学知识,2020/9/26,9,1、喉 头,2020/9/26,10,喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：,2020/9/26,11,（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖在气管开口。平时始终处于半开合状态，从而保证呼吸随时畅通，但正好遮挡住下方声门裂的视线，使得直视下无法窥见气管开口，构成气管插管的最大障碍。而在吞咽时，会厌盖住气管入口防止呛水。 在会厌上方，舌根部与会厌根部之间的盲腔称为“会厌谷”，即是
4、插管时喉镜放置的最终和最佳位置。,2020/9/26,12,（2）声门裂 即左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，便可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。,2020/9/26,13,（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,2020/9/26,14,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、
5、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,2020/9/26,15,2、气 管,表1. 气管各部位的长度和内径（cm）,2020/9/26,16,右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入,2020/9/26,17,3、左右支气管,口轴线 去枕平卧，头低位 （直角） 咽轴线 头部抬高（抵消） （锐角） 喉轴线 头部后仰（必须） 三轴线平行得越好，则插管越顺利。,2020/9/26,18,4、上呼吸道三轴线
6、,2020/9/26,19,如图：,2020/9/26,20,5、气管插管的解剖标志门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志）,2020/9/26,21,六、气管插管的必备器械,（一）喉镜 1、弯型喉镜（Machintosh氏）： 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌； 2、直型喉镜（Miller氏）： 放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。,（二）气管导管： Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光 Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成 Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝 支气管导管 仅用于肺手
7、术时单肺通气 气管切开导管 银制（无套囊） 聚氯乙烯（带有套囊）,2020/9/26,22,2020/9/26,23,表2. 成人气管插管的实用数据(mm),2020/9/26,24,表3. 儿童气管插管的实用数据,2020/9/26,25,七、经口明视下的 插管方法与步骤 （双人法）,一旦病人有前述的气管插管适应症，即应及时实施气管插管术操作。由医生与护士两人配合，其中一人负责操作（简称术者、为主角A），而另一个人则从旁协助（简称助手、为配角B），2人共同完成气管插管。（训练和考核均要求医生与护士互为AB角色 ）,2020/9/26,26,临床实施气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，
8、给予开放气道和人工呼吸正压给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边物品准备。这才是切合临床实际和规范要求的，而不是先去做插管前物品准备，置危重病人于一旁不顾。因此，双人法的气管插管步骤为：,2020/9/26,27,2020/9/26,28,（一）插管前处理病人,1、摆放体位： 医生护士在接触患者之前，必须戴好无菌手套、手术帽和口罩，加强自我保护。评估现场环境安全后，术者首先站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，给病人摆放“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位。,2、开放气道： 术者用“抬颏推额法”或“双手托下颌法”使病人头部尽量往后仰，打开口腔检查并且
9、清除口腔内假牙和异物，同时畅通气道、显露喉结，使口、咽与喉三轴线彼此平行；插管过程中应保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（助手需从旁协助）,以便充分暴露声门裂。,2020/9/26,29,3、加压给氧： 术者使用复苏球囊-面罩加压法手动给氧，采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置恰当，有效通气（见模拟肺膨胀）两次后，随即将球囊交予助手；由助手继续给病人100%纯氧有效通气23分钟，加压去氮充氧，力争维持患者血氧饱和度95%以上，直至插管时方才暂停人工通气。,2020/9/26,30,4、镇静与麻醉（必要时） 患者清醒时插管，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止
10、患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难度进行评估，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构的可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。,2020/9/26,31,在助手继续人工通气抢救病人的同时，由术者去做插管前的物品准备工作（考核要求独立完成，助手不
11、得在旁边提醒）。整个准备过程限时 2分钟内完成，要求无菌观念，不能污染气管导管和吸痰管。物品准备的顺序依次为：（摆放有序、不能颠倒）,2020/9/26,32,（二）插管前物品准备,在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾； 选择成人规格的气管导管（要求导管内径至少为7.5mm）； 用10ml注射器检查充气套囊是否漏气（考核时套囊会人为设置细小破口）； 在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距导管开口至少有1.0cm距离； 在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂（使用消毒的液体石蜡油）；,2020/9/26,33,正确丈量镜片长度，选择一个大小合适的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后随手关闭，放置于左手边备
12、用； 一个带翼牙垫； 两条固定胶布； 吸引器连接吸痰管放置于床旁备用； 最后术者在胸前挂好听诊器。 还可准备导管固定器、插管钳、喷雾器和纤支镜等（考核时不需要）。,2020/9/26,34,物品准备完成后即开始气管插管，由术者全程做插管操作，助手在旁边协助。强调在解剖标志的引导下进行气管插管，关键是借助于喉镜充分暴露病人的声门裂。,2020/9/26,35,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,2020/9/26,36,1、打开喉镜： 物品准备完成后，术者重新站回患者的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯（从听到“喀嚓”声开始操作计时）；与此
13、同时，助手移开氧气面罩、暂停球囊通气。,2020/9/26,37,2、保护口唇： 术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。,2020/9/26,38,3、喉镜居中： 喉镜从右侧口角进入口腔后，术者应将喉镜向左移动、推开舌体，以避免舌头阻挡视线，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能保证充分暴露声门。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。 此时不再需要保护口唇，术者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头，始终保持头后仰状态。,2020/
14、9/26,39,4、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中即见到悬雍垂（第一标志），继续沿中线缓慢推进；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。 翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后，即可见到会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方向前深入，直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部。,2020/9/26,40,5、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力），此时手腕不要弯、决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙。 用力上提喉镜便可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,2020/9/26,41,上提喉镜的三个前提条件： 只有同
15、时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作 （1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,2020/9/26,42,与此同时，助手可用力下压患者的喉结，给环状软骨施加一个稳定的向后、向上或者向右的压力（Sellick方法），既可以压迫食道、避免胃内容物的反流，也更便于观察声带。如果你仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解施加于环状软骨的压力，因为此压迫有时会影响到观察。,2020/9/26,43,深入喉镜和暴露声门裂的整个动作，要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能有来回进退、左右移动和反复寻找等重复操作动作，或者以病人的牙齿为支点去撬门牙（插管
16、模型会发出“卡嗒”的报警声）。,2020/9/26,44,1、直视下插入气管导管： 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,2020/9/26,45,（四）直视下插管并调整深度,2、拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下 6 cm；此时导管套囊已完全通过声门裂，而导管顶端与气管隆突至少有3cm距离（最好做床旁X光胸片证实）。调整并确认导管刻度距门齿为2123cm。,2020/9/26,46,1、套囊充气后捏皮球通气： 插管深度到位
